(蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇蘇州,215006)

腦深部的膠質瘤手術全切除困難、并發(fā)癥多且重,為神經(jīng)外科較為復雜手術之一。隨著現(xiàn)代神經(jīng)影像技術、立體定向技術和顯微神經(jīng)外科的發(fā)展,神經(jīng)導航在神經(jīng)外科的應用得到了飛速發(fā)展,成為神經(jīng)外科手術中重要的輔助方法[1-2]。本院2007年6月～2008年12月應用美國GE公司生產(chǎn)的InstaTrak 3500 Plus神經(jīng)外科電磁導航系統(tǒng),手術治療腦深部膠質瘤15例,取得較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

腦深部膠質瘤15例,其中男11例,女4例,年齡最小24歲,最大 69歲,平均46歲。部位:其中丘腦9例,內囊4例,胼胝體2例。術后病理分級:膠質瘤Ⅱ級4例,Ⅲ級7例,Ⅳ級4例。腫瘤大小:最小3.0cm×2.3cm×1.7cm,最大6.5cm×5.5 cm×5.4 cm。術前癥狀:頭痛為主9例,雙下肢乏力4例,記憶力下降2例。

術前準備:術前行導航用MRI檢查,即增強MRI平掃,層厚 2.0mm,84～120層,用局域網(wǎng)絡傳至導航工作系統(tǒng),建立頭顱三維圖像,標記腫瘤及周圍重要結構組織,制訂手術計劃,模擬手術入路及路徑。

導航操作及手術:全麻成功后,安裝頭架固定頭部,將發(fā)射器安裝固定在頭架上。本導航系統(tǒng)采用無標記注冊技術,利用接收器探針直接提取患者頭部體表特征,使之與重建好的頭顱三維圖像配準。待注冊成功后(誤差<1.0 mm),通過導航設計皮膚切口及骨瓣大小。具體方法:用接受器在頭皮表面垂直頭皮將腫瘤的體表投影勾畫出來,在體表投影外約1 cm做馬蹄形皮瓣;打開皮瓣后,用消毒的另一套接受器垂直顱骨表面再次探查腫瘤的范圍大小,在腫瘤骨面投影外0.5 cm做骨瓣開顱;打開骨瓣剪開硬腦膜后,在腦表面使用接受器探明腫瘤方向,邊造瘺邊在造瘺的腔隙中使用接受器不斷調整造瘺方向至腫瘤表面,上顯微鏡后邊切除腫瘤邊使用導航觀察切除范圍,并對照導航顯示器上已標明的腫瘤范圍,顯微鏡下盡可能切除腫瘤,保留重要結構組織[3-4]。

2 結 果

手術切除程度:術后MRI復查,手術全切10例(66.7%),次全切除2例(13.3%),大部分切除3例(20.0%)。術后癥狀改善11例,癥狀無變化3例,出現(xiàn)丘腦癥狀1例(神情淡漠、電解質紊亂,經(jīng)治療1個月后癥狀消失正常出院),無死亡病例。

3 討 論

大腦深部的眾多重要結構,如丘腦、內囊、腦干等,在人的生命活動中起著不可或缺的重要作用,而腦深部的膠質瘤更是具備了膠質瘤的浸潤生長,邊界不清,容易復發(fā)等特征。在腦深部膠質瘤手術中,如何不損傷周圍重要結構組織的前提下盡可能多的切除腫瘤是困擾術者的主要問題。本組病例在神經(jīng)導航輔助下切除腦深部膠質瘤手術,采用個性化骨瓣開顱,顯微鏡下分塊切除腫瘤,術中實時導航確定切除范圍,基本做到瘤內全切,不損傷周圍組織。即便術前討論無法全切,也能按術前計劃做到既能盡可能切除腫瘤又能保護重要組織不受損傷,本組3例大部分切除病例均在術前標出切除范圍,術中按標記范圍切除,術后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。采用神經(jīng)導航系統(tǒng)使術者在CT、MRI能清晰顯示,而術中卻顯得境界不清、甚至難以與腦組織分辨的病灶行手術全切提供了極大的幫助,而神經(jīng)導航的準確定位縮小了手術創(chuàng)口。這樣使得手術切口最個體化,不僅有利于頭皮切口的很好愈合、美容,而且使腦組織達到最小程度的暴露,有利于保護腦組織免受損害[5]。

但是在實際操作中,作者也碰到很多問題。比如在做影像資料與患者實際頭部相匹配的時候,起初感到難度很大,所使用的是GE公司的InstaT rak 3500 Plus神經(jīng)外科電磁導航系統(tǒng)采用的是無標記注冊技術,通過初步匹配體表明顯標志點(如鼻尖、眉心、耳尖等位置)及詳細掃描頭面部1/4～1/3的面積行精確匹配使誤差小于1 mm,此種方法雖然精確但不如有標記定位的導航儀那樣操作簡便。但隨著導航例數(shù)的增多,操作也越來越熟練,這個問題也基本得到克服。其次碰到的就是影像漂移問題,影像漂移是指在導航輔助下的手術中,組織結構的移位造成導航系統(tǒng)影像與真實位置的誤差。作者發(fā)現(xiàn),在15例病例中,選擇側臥位的5例均出現(xiàn)不同程度的影像漂移(3～5mm),分析原因可能是腦組織受重力作用垂直下移而出現(xiàn)誤差;另有出現(xiàn)丘腦癥狀1例出現(xiàn)較大影像漂移以致術后出現(xiàn)并發(fā)癥,分析原因為腫瘤侵及側腦室壁,在切除過程中不慎打通了側腦室放出腦脊液而致影像漂移。而且作者發(fā)現(xiàn),一旦出現(xiàn)影像漂移在沒有術中影像補償?shù)那闆r下,糾正影像漂移幾乎不可能。據(jù)了解,現(xiàn)在國內已有醫(yī)院擁有并使用iMRI(術中磁共振)來進行影像補償,iMRI術中動態(tài)掃描可實時更新導航影像,與單純基于術前影像的常規(guī)神經(jīng)導航技術相比,可及時發(fā)現(xiàn)并糾正因術中腦移位導致的導航定位誤差,實現(xiàn)手術路徑的實時引導和精確定位,并且術中iMRI尚可對腫瘤切除范圍以實時定量監(jiān)控。

[1] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:326.

[2] Wirtz C R,Bonsanto M M,Knau th M,et al.Introperative magnetic resonance imaging to update interactive navigation in neurosurgery:Method and prelim inary experience[J].Comput Aided Su rg,1997,2:172.

[3] 王 嶸,趙繼宗,王德江.導航下顯微神經(jīng)外科手術影像漂移的分析[J].北京醫(yī)學,2002,24(3):155.

[4] Nimsky C,Ganslandt O,Buchfelder M,et al.G lioma surgery evaluated by intraoperative low-field magnetic resonance imaging[J].Acta Neurochir Suppl,2003,85:55.

[5] 吳勁松,毛 穎,姚成軍,等.術中磁共振影像神經(jīng)導航治療腦膠質瘤的臨床初步應用[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,15(3):105.