胡志祥,陳海洋,賀百花

(湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)系,湖南衡陽 421005)

中藥處方是中醫(yī)醫(yī)療和中藥調(diào)劑的重要書面文件,是中醫(yī)經(jīng)過辨證論治,對(duì)癥用藥的書面記錄,是藥劑人員調(diào)配處方和患者用藥的依據(jù),同時(shí)也體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)水平和責(zé)任意識(shí)。處方質(zhì)量的高低關(guān)乎治療效果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)效益以及中藥的合理、安全應(yīng)用與中醫(yī)藥的整體聲譽(yù)。從文獻(xiàn)報(bào)道和調(diào)研發(fā)現(xiàn),目前中藥湯劑處方存在著一些問題,現(xiàn)分析探討如下。

藥名:由于我國地域廣大,各地民俗文化差異,以及中藥在各個(gè)歷史時(shí)期的發(fā)展變遷,形成了一種藥物名稱甚多的現(xiàn)狀。一般而言,一種藥物有植物名(或動(dòng)、礦物名)、中藥名(藥材名)、商品名、飲片名、別名等。如來源于蓼科掌葉大黃 Rhurn palmaum L的藥材就分別有掌葉大黃、大黃、北大黃、酒大黃、大黃炭、將軍、川軍、錦紋等常見名稱,加上不太常見的,名稱近 20種,因此處方用名多種多樣,不規(guī)范情況常有之。李建樹[1]統(tǒng)計(jì)某兩家醫(yī)院的門診中藥處方,其藥名不規(guī)范率分別達(dá) 32.7%和 37.4%。嚴(yán)敢意[2]對(duì)所在醫(yī)院 2002～2006年中藥處方藥名進(jìn)行分析、歸納,結(jié)果顯示存在以下問題:①同物異名,如黃連有的寫為未連、水連、云連 、雅連 、川連等;②同名異物,如沙參 、牛膝 、貝母等;③炮制品不分,如大黃有生大黃、熟大黃、酒大黃、大黃炭之分;④藥用部位不明,如瓜蔞有瓜蔞皮、瓜蔞子、全瓜蔞之分而僅寫瓜蔞等。至于處方出現(xiàn)“別甲”、“靈之”、“茯令”、“豆扣 ”等諧音字代替藥名也不少見。處方作為臨床用藥的書面文件,出現(xiàn)篡改藥名的現(xiàn)象,極大地影響中醫(yī)藥的整體形象。

藥味:藥味多少應(yīng)以臨床所需、隨證加減而定,本無嚴(yán)格限定。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前中藥處方藥味有日趨增多的傾向。王紅麗[3]統(tǒng)計(jì)分析 5000份處方,結(jié)果顯示,13～19味藥處方占 73.43%,20味以上的占 5.89%。張孝懷[4]對(duì)其所在醫(yī)院 2007年度處方隨機(jī)抽樣 2000份分析顯示,平均每方 12.36味,10～19味 1044份,20味以上 132份,兩者高達(dá)58.8%。甚至有 30～40味和超過 40味藥的處方[5]。而中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》、《金匱要略》方劑的平均藥味為 4.81味、4.6味。由此可見,處方藥味增多的趨勢(shì)明顯。醫(yī)生增加處方藥味主觀上應(yīng)是兩種目的(不討論經(jīng)濟(jì)方面的原因),一是增加對(duì)某一病癥的療效,二是兼證較雜,欲多方兼顧。對(duì)第 1種情況,在符合君臣左使的組方原則的前提下,增加藥味不如增加藥量簡(jiǎn)單,在一定的范圍內(nèi)增加藥量,使其達(dá)到有效濃度閾值而起效快速和顯著。增加藥物,成分增多,但或許是協(xié)同、或許是相加、或許是拮抗。從目前的研究看,由于配伍千變?nèi)f化,綜合作用的機(jī)制大多是一種推測(cè),不如單一或少數(shù)的活性成分作用機(jī)制清楚,過多的藥物組合,有可能導(dǎo)致一些藥物不起作用或出現(xiàn)藥效作用盲區(qū)。如蘇合香丸從原方 15味藥精簡(jiǎn)為 6種,后又改為 2種,制成的蘇冰滴丸,療效好、起效快,說明藥效并不與藥味成正比。對(duì)第 2種情況,是希望同時(shí)產(chǎn)生多種生物效應(yīng),但藥物增加,作用機(jī)制更為復(fù)雜,往往藥力分散,力微效弱,不良反應(yīng)機(jī)率加大。病有輕重緩急之別,治療應(yīng)先解決主要矛盾,循序漸進(jìn)。藥味偏多,從化學(xué)成分看,藥物越多成分越多,相互之間作用越復(fù)雜,如黃連與甘草、大黃配伍都有可能產(chǎn)生沉淀而影響吸收[6];從藥性理論來看,氣味、升降、歸經(jīng)可能相互牽制,取向不明,難免眾藥各所不歸,如桂枝配伍環(huán)境改變,功效和發(fā)揮方向就可相應(yīng)發(fā)生變化[7]。

劑量:劑量實(shí)際是指藥物應(yīng)用于機(jī)體能夠產(chǎn)生特定的生物效應(yīng)的量。中藥劑量的變化更是影響療效的關(guān)鍵和是否產(chǎn)生不良反應(yīng)的重要因素。同一味中藥,劑量不同則功效和主治也不同。劑量是藥性、藥效的基礎(chǔ),所有的藥性、藥效都以劑量為制約或前提。中藥劑量規(guī)定是傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),是中醫(yī)臨床用藥的指南。對(duì)于一般藥物而言,選擇劑量應(yīng)既能發(fā)揮療效,又不至于發(fā)生不良反應(yīng)及浪費(fèi)藥材。對(duì)于有毒性的中藥而言,劑量規(guī)定更是安全用藥的保證。

調(diào)查顯示,臨床超劑量用藥的情況比比皆是,趨勢(shì)日顯。張小平[8]對(duì) 4500張中醫(yī)處方分析報(bào)道,統(tǒng)計(jì)所涉的451種中藥半數(shù)以上超過《藥典》[9]的劑量規(guī)定,所使用頻率最高的 15種中藥,全部存在超《藥典》劑量使用現(xiàn)象,有的高出《藥典》規(guī)定的上限數(shù)倍至數(shù)十倍[10]。宋小軍[11]對(duì)一些常規(guī)用藥和毒性藥品的處方統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)各類藥材的實(shí)際使用量符合《藥典》規(guī)定的僅為 11.9%。鄭倩儀等[12]根據(jù)藥物在處方中出現(xiàn)的頻率,統(tǒng)計(jì)出最常用的 50種中藥,比較其用量與《藥典》規(guī)定的劑量。結(jié)果 48種藥存在超劑量使用,處方劑量上限為《藥典》劑量上限的 2～7倍,半夏、木瓜、川芎、柴胡等 18種藥超劑量使用的頻率達(dá) 90%以上,半夏 100%處方超劑量。由此可見,臨床用藥有日漸偏大的趨勢(shì)。增大劑量,理論上有增加藥效的作用,但達(dá)到一定值后則不是增效而是毒性。

腳注:腳注是中醫(yī)處方的重要組成部分,是藥物處置及用藥的說明和交代,調(diào)劑人員和患者據(jù)此操作和應(yīng)用,以確保藥物功效的發(fā)揮。如旋覆花包煎可防止脫落煎液中的非腺毛刺激咽喉,車前子包煎可避免其黏液質(zhì)擴(kuò)散后影響其它藥物成分的溶出,薄荷后下是以免揮發(fā)性藥效成分受熱散失,鉤藤后下是以免其降壓成分長(zhǎng)時(shí)間加熱破壞,人參另煎可避免有效成分被其它藥渣吸附,烏頭類藥物先煎可使其毒性成分水解完全以降低毒性等。然而,現(xiàn)處方中腳注常不被重視而遺漏不全,陳幼君[13]調(diào)查報(bào)道,處方腳注不規(guī)范者達(dá) 9.4%。王菁平等[14]報(bào)道腳注不合格者更是高達(dá)21.46%。

提高中醫(yī)的醫(yī)療水平,是一個(gè)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程,高質(zhì)量的處方和規(guī)范的用藥是這個(gè)系統(tǒng)的一個(gè)重要的組成部分,針對(duì)上述問題或現(xiàn)象,在此提出一些意見與建議。

藥名規(guī)范統(tǒng)一,很多學(xué)者已經(jīng)提出藥名規(guī)范統(tǒng)一并進(jìn)行了研究探索[15-17],提出實(shí)行一藥一名,即使暫時(shí)不能做到一藥一名的,應(yīng)遴選常用的、有代表性的用名列入《中藥學(xué)》教材和《藥典》,作為法定處方名稱,逐步減少處方用藥多名現(xiàn)象,禁止用諧音字代替藥名。

處方藥味。處方藥味多少的利弊確實(shí)是復(fù)雜而難以厘清的問題。從古代醫(yī)家的一些用藥經(jīng)驗(yàn)和精簡(jiǎn)方劑推斷,很多病癥簡(jiǎn)方即可奏效。從現(xiàn)代研制的一些中成藥也可佐證,如雙黃連制劑、銀黃制劑、清開靈制劑、復(fù)方丹參片等,這些中成藥方簡(jiǎn)力專,療效確切。查閱中成藥手冊(cè)顯示,中成藥處方常 1～6味或稍多,由經(jīng)驗(yàn)方制成的成藥平均不過 10味藥左右。反觀現(xiàn)在有的處方多達(dá) 30～40種藥物,其組方的合理性、用藥的必要性及藥效的預(yù)期性令人質(zhì)疑。

藥物劑量。大劑量用藥古已有之[18],現(xiàn)今已不鮮見,同時(shí)有專家提出突破中醫(yī)傳統(tǒng)用量局限,提高中藥臨床療效的呼吁[19]。很多調(diào)查結(jié)果均認(rèn)為《藥典》的劑量已不能滿足臨床實(shí)踐[20]。增大劑量是增加療效的一個(gè)有效手段,但問題是不少中藥當(dāng)達(dá)到一定量時(shí),藥效不再增加而可能產(chǎn)生毒性。因此,在中藥藥理研究滯后、劑量限度不清楚時(shí),大劑量用藥必定存在一定風(fēng)險(xiǎn)。張曉平[21]對(duì)四物湯等 5首方劑按高、中、低 3個(gè)劑量水平,在取等量的煎液前提下研究藥物的提取率,實(shí)驗(yàn)證實(shí)高劑量方藥物的提取率明顯低于中劑量方與低劑量方,表明高劑量用藥存在浪費(fèi)藥材的可能性。在劑量問題上需要探討以下幾個(gè)問題:①《藥典》的劑量規(guī)定是否具有權(quán)威性和約束力,如果出現(xiàn)由藥物引起的醫(yī)療事故,如何界定過錯(cuò)。②目前情況下臨床醫(yī)生在劑量問題上有多少權(quán)限和發(fā)揮空間。③各種中藥的有效劑量范圍有多大。解決以上幾個(gè)問題,對(duì)于統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)者自我保護(hù)、明晰責(zé)權(quán)、發(fā)揮醫(yī)生主觀能動(dòng)性都有意義。整體來看,作為藥品法典的《藥典》,其現(xiàn)行劑量規(guī)定日益受到臨床用藥實(shí)踐的挑戰(zhàn),必有不足之處。在其修訂之前,如有必需,建議從劑量上限用藥而不提倡超過《藥典》之劑量,以確保處方的合法性,并期望迅速研究完善劑量理論,以規(guī)范和指導(dǎo)臨床用藥。

腳注。腳注蘊(yùn)含著相當(dāng)重要的信息內(nèi)容,不可缺失、輕視。一張?zhí)幏绞且粋€(gè)用藥的系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案,藥物、藥味、劑量、腳注等有機(jī)地結(jié)合為一體,任何一部分的瑕疵都將導(dǎo)致方案的失敗。

建議中藥湯劑處方藥名從準(zhǔn)、藥味從簡(jiǎn)、藥量從足、腳注從全,這也許可以幫助提高處方的質(zhì)量、中藥的效果和醫(yī)療水平。

[1]李建樹.中藥處方的質(zhì)量問題分析[J].江西醫(yī)藥,2005,40(2):112.

[2]嚴(yán)敢意.2002-2006年我院中藥處方藥名分析.[J].中國藥房,2007,18(24):1917.

[3]王紅麗.關(guān)于中藥飲片處方藥味、劑量的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2009,9(5):357.

[4]張孝懷.中醫(yī)臨床處方中藥味過多之淺析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(2):138.

[5]曹承學(xué).淺談基層醫(yī)院中藥處方的常見問題[J].中國藥房,2007,18(21):1679.

[6]周婉英.試論中藥處方藥味過多之弊端[J].哈爾濱醫(yī)藥,2005,25(4):53.

[7]湯小虎,鄧中申.淺析配伍環(huán)境對(duì)《傷寒論》桂枝功效發(fā)揮方向的影響[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(1):55.

[8]張小平.4500張中醫(yī)處方用量分析[J].黑龍江中醫(yī)藥,2004,(3):47.

[9]中華人民共和國藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2005.

[10]朱復(fù)南.撫昔追今論霸藥[J].中國中藥雜志,1992,17(10):627.

[11]宋小軍.部分中草藥用量與中國藥典差異的探討[J].中成藥,2002,24(9):707.

[12]鄭倩儀,葉遠(yuǎn)健.處方中常用中藥材劑量調(diào)查與分析[J].中藥材,2009,32(4):647.

[13]陳幼君.1000張中藥處方抽樣調(diào)查的體會(huì)[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2001,12(11):1011.

[14]王菁平,周永剛,魏瑋,等.我院門診中藥湯劑處方規(guī)范性的調(diào)查分析[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志,2008,26(6):459.

[15]張廣秋.對(duì)中藥名稱規(guī)范化問題的探討[J].天津藥學(xué),2003,15(4):25.

[16]謝宗萬.中藥材名稱規(guī)范化研究[J].中國中藥雜志,2001,26(11):725.

[17]華海清.中藥名稱標(biāo)準(zhǔn)化問題探討[J].中醫(yī)雜志,1992,33(8):46.

[18]程先寬,韓振蘊(yùn),范吉平,等.中藥超大劑量應(yīng)用歷史及現(xiàn)狀[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(12):69.

[19]肖小河,鄢丹,金城,等 .突破中醫(yī)傳統(tǒng)用量局限,提高中醫(yī)藥臨床療效[J].中國中藥雜志,2008,33(3):229.

[20]唐仕歡,楊洪軍,黃璐琦,等.中醫(yī)臨床處方飲片用量調(diào)研報(bào)告(內(nèi)科)[J].中國中藥雜志,2008,33(19):2257.

[21]張曉平.大劑量與中、低劑量中藥湯劑煎出率比較[J].中國藥業(yè),2007,16(12):54.