馬麗娟

(浙江中醫(yī)藥大學(xué) 2007級博士研究生,浙江杭州 310053)

1 病 例

李某,女,43歲,2008年 11月初診 。反酸 ,燒心,胃脘脹痛 2年余,經(jīng)胃鏡檢查示反流性食管炎。服多潘立酮、奧美拉唑等藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)。1周來癥狀加重,反酸,燒心,胃脘脹痛,平素抑郁寡歡,口苦神疲,善太息,納呆。舌淡胖,邊有齒痕,苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷為反流性食管炎。中醫(yī)診為反酸。辨證為脾虛肝郁,升降失常。治以健脾疏肝,化痰降逆。方用香砂六君子湯合柴胡疏肝散加減。黨參15g,白術(shù) 12g,茯苓 15g,砂仁 6g,木香 6g,姜半夏 10g,竹茹10g,柴胡 10g,枳殼 10g,延胡索 10g,烏賊骨 15g,川芎 6g。水煎服,日 1劑。并囑保持良好情緒 ,注意生活調(diào)理。服 7劑后諸癥減輕,食欲漸增。續(xù)服 14劑,諸癥基本消失,精神好轉(zhuǎn)。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

譚某,男,52歲,2009年 4月初診。反酸,進(jìn)食后胸骨后疼痛2年余。胃鏡檢查示反流性食管炎,慢性淺表性胃炎,食管下段黏膜充血水腫、糜爛、色澤較紅,賁門開閉功能差,黏膜充血明顯。服奧美拉唑、埃索美拉唑等治療時(shí)有好轉(zhuǎn)。近日因家庭瑣事致情緒不佳,癥狀加重。反酸,進(jìn)食后胸骨后疼痛,口苦神疲,善太息,形體肥胖,痰涎較多,納呆。舌暗,苔白膩,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷為反流性食管炎,慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷為胸痛。辨證為脾虛肝郁,痰瘀互阻 。治以健脾化痰,疏肝理氣,活血化瘀。方用瓜蔞薤白半夏湯合柴胡舒肝散加減。瓜蔞 10g,薤白 10g,郁金 10g,砂仁 6g,木香 6g,姜半夏 10g,竹茹 10g,柴胡 10g,枳殼 10g,延胡索 10g,烏賊骨 15g,川芎 6g,白及 10g。水煎服,日 1劑。并囑保持良好情緒 ,注意生活調(diào)理。服 7劑后諸癥減輕,食欲漸增,體力亦有好轉(zhuǎn)。后隨證加減共服 28劑,諸癥基本消失,精神好轉(zhuǎn)。復(fù)查胃鏡示食管下段黏膜水腫、糜爛消失,色澤淡紅。囑調(diào)節(jié)飲食,避風(fēng)寒,暢情志,隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

2 體 會(huì)

重視疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)。胃食管反流病病位在胃,涉及肝、脾、肺,與肝之關(guān)系最為密切。情志不遂、肝失疏泄、肝氣郁結(jié)、郁久化熱,以及氣機(jī)失調(diào),脾胃升降、肺之宣肅功能失常,津液不能運(yùn)化和布散,積為痰涎,故見燒心、反酸、胸痛、胸悶、咯吐痰涎等癥[1]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),GERD患者大多存在不同程度精神心理異常,在心理應(yīng)激時(shí)胃動(dòng)力顯著降低,胃排空延遲,心理因素可通過神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸激素介導(dǎo),影響食管擴(kuò)約肌壓力和胃食管動(dòng)力[2]。因此,臨床上常見因情志不暢而發(fā)生或加重反流癥狀患者,同時(shí)不少難治性 GERD患者也都有精神緊張、過于焦慮等。因此,辨治應(yīng)特別重視疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)。

重視健脾益氣,斡旋升降。脾胃內(nèi)傷發(fā)病主要因于氣機(jī)失調(diào),升降失司,脾胃升降失常,納運(yùn)失司,清濁不分,相干于中而為病。治當(dāng)調(diào)和陰陽,去其偏盛,補(bǔ)其所需不足,使脾升胃降、氣機(jī)調(diào)暢。調(diào)暢脾胃的目的是使脾之清陽上升,胃之濁氣下降。調(diào)理升降法是指健脾益氣以“升陽”,疏肝和胃以“降逆”。葉天士曰:“脾宜升則健,胃宜降則和”。胃降是以脾升為基礎(chǔ)的,脾氣虛甚而下陷,則胃氣亦不得降,胃氣不降的進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)胃氣不降反升的病機(jī)。因此,治療胃食管反流病就是要恢復(fù)和重建“脾升胃降”之和諧。

重視行氣化痰,活血解郁。胃食管反流病久治不愈,往往產(chǎn)生氣滯血瘀痰凝,脾虛致津液輸布失常,聚而為痰,痰氣郁阻食管,氣機(jī)壅塞,脈絡(luò)阻滯則疼痛陣作。此外,氣機(jī)不利,久病入絡(luò),瘀血阻滯,而出現(xiàn)胸骨后或劍突下刺痛。正如《醫(yī)宗必讀》所說:“大抵氣血虧損,復(fù)因悲思憂恚,則脾胃受傷,血液漸耗,郁氣而生痰,痰則塞而不通,氣則上而不下,飲食難進(jìn),噎塞所由成也?！币蚋斡羧站?氣機(jī)不暢,瘀血內(nèi)停,阻塞脈絡(luò),胃失和降,氣郁血瘀結(jié)于食道。對此葉天士有“初病在氣,久必入血”之說。血瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素,病久則形成惡性循環(huán),從而導(dǎo)致氣血失調(diào),氣機(jī)升降失常,損傷食道黏膜,且難于修復(fù),使臨床證候復(fù)雜化。

重視生活調(diào)理,預(yù)防復(fù)發(fā)。不良的生活習(xí)慣是導(dǎo)致胃食管反流病復(fù)發(fā)的原因,故在治療的同時(shí),應(yīng)指導(dǎo)患者注意生活調(diào)理,如餐后保持直立,睡眠時(shí)抬高床頭,以免胃內(nèi)容物反流。食不過飽,睡前 3h不宜進(jìn)食,少食辛辣刺激及高脂肪食物,減少攝入可以降低食管下段括約肌壓力的一些食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等),并戒煙酒。保持大便通暢,勿穿緊身衣服,以免腹壓過高引起反流。避免不良情緒 ,保持心情舒暢。

[1]陳紀(jì)藩.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.695.

[2]郝悅,黃裕新,王景杰.心理性應(yīng)激對大鼠胃排空的影響及胃黏膜的損傷[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2002,23(7):603.