楊同其 繆燁

在過(guò)去的 10年中,受骨質(zhì)疏松癥困擾的患者數(shù)在全球范圍內(nèi)日益增多,現(xiàn)在國(guó)際衛(wèi)生組織已經(jīng)將該疾病作為最嚴(yán)重的全球性疾病之一[1]。隨著人口老齡化的進(jìn)展,全世界髖部骨折人數(shù)將會(huì)由 1990年的每年166萬(wàn)增加至2050年的每年625萬(wàn)[2],而在中國(guó),這一情況更為明顯。老年股骨頸骨折發(fā)生率為股骨頸骨折總發(fā)病率的 68.4%,且以每 10年40%的增長(zhǎng)趨勢(shì)上升[3]。因此,探討老年股骨頸骨折的治療方案,對(duì)改善預(yù)后,提高生活質(zhì)量及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益,均有一定的現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)將近年來(lái)關(guān)于老年人股骨頸骨折治療的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 流行病學(xué)

1.1 股骨頸骨折與年齡及骨質(zhì)疏松有一定關(guān)系,年老多病行動(dòng)不便,可增加外傷可能,導(dǎo)致骨折。1824年Cooper就指出股骨頸強(qiáng)度下降是由骨質(zhì)疏松引起的。

1.2 股骨頸骨折女性多于男性,中老年人多存在全身性骨質(zhì)疏松。＞40歲,骨礦物質(zhì)含量(BMD)開(kāi)始下降,每 10年女性減少 10%,男性減少 5%,至70～80歲,男性下降至40歲時(shí)的 70%,女性只有 40歲時(shí)的 50%[4]。其主要原因是女性絕經(jīng)期后,內(nèi)分泌功能紊亂,雌激素水平下降,骨骼失去性激素的保護(hù)作用,對(duì)甲狀旁腺素敏感性提高,調(diào)節(jié)鈣、磷激素處于紊亂狀態(tài),因此,加劇了骨質(zhì)疏松的發(fā)生[4]。

1.3 隨年齡增長(zhǎng),血鈣吸收下降,骨骼中鈣沉積減少,吸收鈣量低于丟失鈣量而出現(xiàn)鈣的負(fù)平衡,加之活動(dòng)量減少,骨獲得生理應(yīng)力刺激不足,骨鈣鹽分解多于合成。

1.4 老年股骨頸骨折好發(fā)部位為頭下型,股骨頸骨折發(fā)生基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松,頭頸結(jié)合部強(qiáng)度下降,外力可使頭頸結(jié)合破壞,形成骨折。

2 臨床分類

因股骨頸骨折的 Garden分型不僅可提示骨折的穩(wěn)定性,而且可一定程度上評(píng)估股骨頭血供破壞情況,有助于手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的判斷,故現(xiàn)主要采用 Garden分型,以 X線片所觀察到的圖像為依據(jù),分型如下:Ⅰ型為不完全性骨折,多伴嵌插;Ⅱ型為完全骨折,股骨頭無(wú)移位的;Ⅲ型為完全骨折并有部分移位,股骨頭外展;Ⅳ型骨折塊完全移位,股骨頭可回復(fù)到正常位置,即其骨小梁與髖臼骨小梁重新對(duì)線。

3 治療

依據(jù) Garden分型,探討不同類型骨折的最佳治療方案[5-6]。＞60歲的股骨頸骨折患者,股骨頭無(wú)移位,穩(wěn)定性好,行內(nèi)固定;脫位的不穩(wěn)定的骨折則行全髖或半髖置換。有明顯心臟風(fēng)險(xiǎn)因子的用非骨水泥型半髖,虛弱的需盡快下床活動(dòng)的病人 Mooreo或 Thompson骨水泥型假體,其中單極及雙極(骨水泥型)假體均具有可預(yù)見(jiàn)性的可靠效果。全髖置換(total hip arthroplasty,THA)推薦給年齡相對(duì)較輕,活動(dòng)較多的老人。使用大頭型股骨頭假體的 THA和仔細(xì)的關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)很好地減少了近期和遠(yuǎn)期脫位的風(fēng)險(xiǎn)。本文將以 Garden分型為依據(jù),探討不同類型骨折的最佳治療手段。

3.1 無(wú)移位股骨頸骨折 GardenⅠ型嵌插骨折,股骨頸骨小梁和皮質(zhì)插入股骨頭較軟的松質(zhì)骨里,使骨折端具有一定穩(wěn)定性,股骨頭血供也未受破壞,可行保守治療,預(yù)防其在髖部屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)因扭轉(zhuǎn)力而發(fā)生繼發(fā)移位即可。但有報(bào)道稱在非手術(shù)治療者中,41%的病例可出現(xiàn)骨折繼發(fā)移位[7],而內(nèi)固定者幾乎100%均可安全愈合。因此,內(nèi)固定治療更為可靠和安全,同時(shí),骨折處被固定后髖部疼痛能得以明顯緩解,因此患者亦可術(shù)后早期下地活動(dòng)。GardenⅡ型骨折無(wú)嵌插,也就沒(méi)有固有穩(wěn)定性,如果不行內(nèi)固定,幾乎所有骨折隨后都將發(fā)生移位,因此也推薦行手術(shù)內(nèi)固定治療[8]。

但是,考慮到老年人股骨頸骨折幾乎全與骨質(zhì)疏松有關(guān),內(nèi)固定存在難以避免的切割風(fēng)險(xiǎn)[9]。部分學(xué)者在參考椎體骨質(zhì)疏松性骨折的治療后,提出使用球囊擴(kuò)張,骨水泥加強(qiáng)內(nèi)固定的方法[10-12]。即使在控制骨水泥用量下,產(chǎn)生熱量及骨水泥滲漏均不明顯[13],但相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)仍然存在[14-15]。該方法尚未廣泛應(yīng)用,僅作為常規(guī)方法的補(bǔ)充。

3.2 移位型股骨頸骨折 對(duì)于移位型股骨頸骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)的治療方案尚處于爭(zhēng)論當(dāng)中。目前認(rèn)為,對(duì)于老年患者,應(yīng)以生理年齡(即活動(dòng)能力、認(rèn)知功能等)而不是以實(shí)際年齡作為治療方案選擇的標(biāo)準(zhǔn)。盡管內(nèi)固定治療對(duì)于老年人無(wú)移位型股骨頸骨折可取得較好療效,但對(duì)于 GardenⅢ、Ⅳ型的老年患者,其治療效果并不十分理想。在一項(xiàng)對(duì) 455名 ＞70歲股骨頸骨折伴移位患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中,與關(guān)節(jié)置換組相比,內(nèi)固定組翻修例數(shù)明顯較多(111例比 15例),在 7l～ 79歲年齡段,該組術(shù)后 1年病死率也較高 (20%比14.5%),后遺癥如肢體短縮亦較明顯[16]。許多臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果亦一致表明,對(duì)于 ＞65歲的股骨頸骨折伴移位患者,關(guān)節(jié)置換術(shù)可帶給患者較長(zhǎng)的術(shù)后存活時(shí)間、較低的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率、更好的髖部活動(dòng)功能和更高的生活質(zhì)量[17-22]。

3.3 關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前認(rèn)為的有移位股骨頸骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn),但在假體選擇,即單極、雙極股骨頭置換(hemiarthroplasty,HA)和 THA方面,仍有較大爭(zhēng)議。與單極假體相比,雙極假體由于具有內(nèi)外 2個(gè)關(guān)節(jié)界面,理論上減少了人工材料與生物體的摩擦,可延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的使用壽命,增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。Dixon等[23]認(rèn)為雙極股骨頭置換效果明顯好于常規(guī)單極置換,可與THA結(jié)果相媲美,且在其隨訪病人中無(wú) 1例發(fā)生脫位。但由于術(shù)后內(nèi)關(guān)節(jié)界面間滑膜及瘢痕組織長(zhǎng)入,雙極人工關(guān)節(jié)很快由 2個(gè)摩擦界面變?yōu)?1個(gè),主要關(guān)節(jié)活動(dòng)局限在髖臼與金屬杯之間的外關(guān)節(jié)界面,這樣便與單極假體無(wú)異。而一旦發(fā)生假體脫位,單極假體復(fù)位更容易,雙極假體則有假體解體的危險(xiǎn),有時(shí)需要手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。Ong等[24]在對(duì) 281例 ＞65歲 GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者術(shù)后隨訪 3年后,發(fā)現(xiàn) 2種置換術(shù)后患者活動(dòng)情況、生活自理能力、髖部疼痛情況并無(wú)顯著性差異,因此認(rèn)為使用雙極假體并無(wú)任何優(yōu)勢(shì),反而還會(huì)增加治療費(fèi)用。Wachtl等[25]亦指出,單極假體存留率 1年為 98%,5年和 10年時(shí)為94%,治療效果可,并發(fā)癥發(fā)生率低,推薦其用于 ＞70歲、預(yù)期壽命不長(zhǎng)的婦女。而 Stavrakis等[26]回顧性比較了非骨水泥型半髖與骨水泥型半髖,認(rèn)為 Austin-Moore非骨水泥型和 Thompson骨水泥型半髖假體用于移位的股骨頸骨折。Thompson半髖髖臼磨損速度低但松動(dòng)率高,總體評(píng)價(jià)略好于非骨水泥型。

相比于全髖置換,股骨頭置換的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、假體價(jià)格低和術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)低。但股骨頭置換可造成髖臼磨損,導(dǎo)致疼痛,并最終需要翻修為全髖置換,其發(fā)生率高低主要與患者的活動(dòng)量有關(guān)。全髖在翻修率和功能上優(yōu)于半髖,在脫位和全身并發(fā)癥上風(fēng)險(xiǎn)略高。但由于差異的影響,仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)的證實(shí)[27]。多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明,不論是短期還是長(zhǎng)期隨訪結(jié)果,對(duì)于傷前活動(dòng)較好的老年股骨頸骨折伴移位患者,全髖置換組較股骨頭置換組行走能力更好、髖部功能評(píng)分較高、生活質(zhì)量較高、假體存留時(shí)間也較長(zhǎng),并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率則無(wú)顯著差異,因此推薦對(duì)于該類患者使用全髖置換術(shù)[28-30]。

4 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

股骨頸骨折手術(shù)通常為急診手術(shù),但是,有研究者發(fā)現(xiàn)在骨折后24 h內(nèi)接受手術(shù)者病死率較高,因此,亦有人推薦在傷后 24～48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[5]。同時(shí),有學(xué)者比較雙極人工股骨頭置換術(shù),低年資醫(yī)生在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染、術(shù)后血腫、術(shù)后脫位、翻修率上均高于高年資醫(yī)師,但無(wú)顯著性差異。但在白天和夜間急診手術(shù)中卻存在并發(fā)癥的顯著性差異,夜間急診手術(shù)并發(fā)癥明顯高于白天[31]。

5 問(wèn)題及展望

目前對(duì)于老年人股骨頸骨折治療的臨床研究較多,但由于所得結(jié)果各異,并不能據(jù)此制定出統(tǒng)一的臨床治療指南。不同的手術(shù)者依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及偏好、手術(shù)技藝、條件等而選擇不同的治療方式。但不管采取何種手術(shù)方式,由該類骨折所引起的醫(yī)療費(fèi)用均較昂貴,因此,加大對(duì)股骨頸骨折預(yù)防的宣傳力度,使社會(huì)人群重視骨質(zhì)疏松的治療及在高危人群中佩戴髖部保護(hù)器為最有效措施。與此同時(shí),老年人股骨頸骨折臨床治療規(guī)范的制定也將最大限度地使患者及時(shí)得到正確的治療和節(jié)約費(fèi)用。

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