張志慧 康健生 馬艷玲 河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院 (石家莊 050091)

老年性癡呆又稱阿爾茨海默病(AD),包括 65歲以前出現(xiàn)的早老性癡呆及 65歲以后出現(xiàn)的老年性癡呆[1],是一種病因不明的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性、退行性疾病[2]。臨床表現(xiàn)為記憶力減退、認(rèn)知功能障礙、分析判斷力下降、意識(shí)模糊和智力逐漸喪失,最終導(dǎo)致生活不能自理,其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),僅次于心臟病、腫瘤和中風(fēng),成為危害老年人健康、導(dǎo)致死亡的第 4位原因,在我國(guó) AD所帶來(lái)的社會(huì)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家[3]。老年癡呆已屬老年常見(jiàn)病,并是精神醫(yī)學(xué)方面的重要課題[4]。盡管目前 AD的研究早已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn),迄今為止,AD的病因不清楚,尚無(wú)有效的治療措施[5],所以就很難有療效特別顯著的西藥與之對(duì)應(yīng),我們不得不把目光轉(zhuǎn)移到祖國(guó)醫(yī)學(xué)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其研究現(xiàn)狀,對(duì)其發(fā)病機(jī)制有一個(gè)新的認(rèn)識(shí),通過(guò)對(duì)本病多年的治療和研究,我們認(rèn)為本病年老患病,乃久病入絡(luò),腎元虧虛,痰瘀阻絡(luò),病在腦絡(luò),實(shí)屬“絡(luò)病”范疇。

1 從絡(luò)探討老年性癡呆的發(fā)病機(jī)制 1.1 AD病在腦絡(luò)基于絡(luò)脈的三維立體網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)[6],人體的絡(luò)脈分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò)—?dú)饨j(luò),脈絡(luò)之絡(luò)—血絡(luò),經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣,脈絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行血液,發(fā)揮著“氣主煦之,血主濡之”的正常生理功能。腦是主宰人神志的器官,網(wǎng)絡(luò)交錯(cuò)于頭竅的絡(luò)脈,為氣血最盛之所,充實(shí)腦髓,營(yíng)養(yǎng)腦神。氣血對(duì)頭竅的溫煦、充灌、濡養(yǎng)作用就是由縱橫交錯(cuò)的絡(luò)脈滲灌作用而實(shí)現(xiàn),腦之脈絡(luò)運(yùn)行血液,脈絡(luò)的末端發(fā)生著供血供氣、津血互換、營(yíng)養(yǎng)代謝三大功能活動(dòng),為氣絡(luò)功能活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ);腦之氣絡(luò)所運(yùn)行經(jīng)氣通過(guò)其溫煦充養(yǎng)、信息傳達(dá)作用對(duì)腦之脈絡(luò)及腦部血液運(yùn)行發(fā)揮廣泛的調(diào)節(jié)控制作用,腦部的氣絡(luò)、脈絡(luò)功能正常,相互協(xié)調(diào),共同維持著腦部正常生理功能,主持著人的精神、意識(shí)、思維等高級(jí)神經(jīng)中樞的功能活動(dòng),故明代醫(yī)家李時(shí)珍在《本草綱目》中指出:“腦為元神之府”。因此,腦絡(luò)滲灌津血以充實(shí)腦髓,是神機(jī)運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ);腦絡(luò)敷布陽(yáng)氣以溫煦腦神,為神機(jī)運(yùn)動(dòng)的原動(dòng)力。一旦腦絡(luò)受損,則腦神失養(yǎng),神無(wú)所用,出現(xiàn)神志昏聵或癡呆;失于對(duì)眾神的統(tǒng)攝,導(dǎo)致各臟腑功能失調(diào);不能主司運(yùn)動(dòng),則運(yùn)動(dòng)知覺(jué)失用。所以,腦絡(luò)是維系腦髓神機(jī)正常功能狀態(tài)的基本條件,它作為絡(luò)脈的一部分,它既反映著絡(luò)脈的基本屬性,又具有其特殊的生理、病理特征。因此,從“腦絡(luò)”論治腦神病,符合疾病的病理變化機(jī)制。

1.2 元?dú)獠蛔闶?AD發(fā)病之本,痰瘀阻絡(luò)是 AD發(fā)展加重關(guān)鍵病理因素 AD患者記憶力減退、認(rèn)知功能障礙的神志改變,乃是氣絡(luò)損傷后溫煦調(diào)養(yǎng)和信息傳達(dá)功能失常所致腦神失用癥狀表現(xiàn),而對(duì)于氣絡(luò)損傷,歸其原因,應(yīng)該與腎元虧虛所致的不榮及血絡(luò)瘀阻后進(jìn)一步失養(yǎng)兩個(gè)方面的損傷有關(guān)。《素問(wèn)?離合真邪論》說(shuō):“真氣者,經(jīng)氣也。”真氣即元?dú)?人到老年,腎元虧虛是衰老的基礎(chǔ),是許多老年性疾病發(fā)生的主要原因。在《素問(wèn)?上古天真論》中己有精辟論述:“……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)了也?！薄啊税?天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極,則齒發(fā)去。”明確指出了人在衰老過(guò)程中的生命力、生殖力、體力和智力的逐漸低下,均與腎元直接相關(guān)。元?dú)鉃橄忍熘?生命之根,受五臟六腑之精而藏之。年老腎元不足,溫煦推動(dòng)無(wú)力,臟腑功能失調(diào),氣血運(yùn)化失常,津液代謝失暢,則化為痰濁瘀血痹阻。元?dú)獠蛔?氣絡(luò)因虛而滯澀,加上痰濁瘀血滯留,氣絡(luò)功能慢慢減退達(dá)到消失,再則,腎元不足,精血化生失源,動(dòng)力不足,血絡(luò)載氣無(wú)力,氣絡(luò)失去血絡(luò)的依附和營(yíng)養(yǎng)功能,也會(huì)導(dǎo)致或加重腦神失養(yǎng),最后導(dǎo)致神情淡漠、寡言少語(yǔ)、善忘癡呆等癥?？梢?jiàn),在腎元不足下產(chǎn)生的痰瘀內(nèi)阻是癡呆發(fā)病的重要因素。正如王清任所云:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留為瘀。”指出了腎元虧虛推運(yùn)無(wú)力是血瘀形成的直接原因,同時(shí)是導(dǎo)致 AD發(fā)生的根本原因。

腎元虧虛,蒸騰氣化作用失常,津液不能蒸化而為痰濁;痰濁形成,阻滯脈絡(luò),就會(huì)造成脈清而成呆病矣。由此可見(jiàn),痰濁產(chǎn)生與神明受損關(guān)系密切。同時(shí),腎氣不足,無(wú)力溫熙、激發(fā)、推動(dòng)臟氣,精不化血或陰血不充,可致陰血虧少,諸臟腑、四肢百骸失其濡養(yǎng),從而出現(xiàn)二焦氣化不利,氣機(jī)升降出入失常,血失流暢,脈絡(luò)澀滯乃致血瘀。再加上腎氣蒸騰功能失常而生成的痰瘀阻滯脈絡(luò),更加重了脈絡(luò)阻塞的狀態(tài),《素問(wèn)?病機(jī)氣宜保命集》云:“……五十歲至七十歲,……血?dú)饽??！痹獨(dú)馓澨?臟腑功能虛衰,津液失于蒸化而為痰濁,陰血無(wú)以運(yùn)化而為瘀血。津血同源,痰瘀互結(jié),而痰瘀一旦形成,它會(huì)阻滯在脈絡(luò),進(jìn)一步造成氣絡(luò)的損傷,從而加重氣絡(luò)功能的喪失,所以痰瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。痰濁停聚和脈絡(luò)瘀阻后化生的“內(nèi)生之毒”為癡呆發(fā)病過(guò)程中的基本病理環(huán)節(jié),這里的“內(nèi)生之毒”是指痹阻腦絡(luò)之濁瘀之毒,體內(nèi)生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排除 ,蓄積體內(nèi),生痰生瘀,痰瘀交阻,化生濁毒。濁毒一旦形成,則瘀阻絡(luò)脈,形成惡性循環(huán)。

因此,AD中年老腎元虧虛當(dāng)是發(fā)病之根本,由于元?dú)獠蛔愣碌难j(luò)瘀阻則是本病發(fā)病及加重的關(guān)鍵因素及重要病理環(huán)節(jié),最終導(dǎo)致的氣絡(luò)功能嚴(yán)重受損直至腦神失用才是老年癡呆發(fā)病問(wèn)題所在。所以在探討腦的生理功能及其病理變化時(shí)也應(yīng)從腦部氣血之間及腦之氣絡(luò)和腦之脈絡(luò)之間關(guān)系去分析才有更深刻的認(rèn)識(shí)。

2 腦絡(luò)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義 “真氣”即元?dú)?其通過(guò)經(jīng)絡(luò)布散周身,在經(jīng)脈中線性運(yùn)行環(huán)流周身的“經(jīng)氣”,通過(guò)支橫別出、逐級(jí)細(xì)分、網(wǎng)狀分布的絡(luò)脈(氣絡(luò)),面性彌散到臟腑肌膚、四肢百骸,激發(fā)生命活動(dòng),發(fā)揮溫煦充養(yǎng)、防御護(hù)衛(wèi)、信息傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)控制作用,就氣的功能分析包括以調(diào)節(jié)控制為主要作用的腦的功能,也就是腦神的作用,因此,腦之氣絡(luò)則與高級(jí)神經(jīng)中樞功能類似,其中包括人的認(rèn)知和記憶功能。而中醫(yī)學(xué)“脈”在解剖形態(tài)上與西醫(yī)學(xué)血管具有同一性,運(yùn)行血液的脈相當(dāng)于人體的大血管,從脈主干依次別出、逐層細(xì)分、遍布全身的脈絡(luò)則相當(dāng)于從大血管依次分出的中小血管、微血管包括微循環(huán)。脈絡(luò)作為“脈”這一組織器官的中下層組織結(jié)構(gòu),與西醫(yī)學(xué)所描述從中小血管直至微循環(huán)的血管分布認(rèn)識(shí)基本相同。就腦之脈絡(luò)而言,則與供應(yīng)腦部血供的微血管系統(tǒng)在解剖形態(tài)基本吻合,即包括從椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈分出的遍布腦部的各級(jí)中小血管、微血管,特別是微循環(huán)[7]。

腦之脈絡(luò)運(yùn)行血液,為氣絡(luò)功能活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ);腦之氣絡(luò)所運(yùn)行經(jīng)氣為腦之脈絡(luò)及腦部血液運(yùn)行發(fā)揮廣泛的調(diào)節(jié)控制作用,這同腦中微循環(huán)為中樞神經(jīng)元發(fā)揮功能保持持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì),以及運(yùn)送血管和神經(jīng)之間產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物。如果腦微血管出現(xiàn)損傷,則大腦營(yíng)養(yǎng)、代謝都會(huì)出現(xiàn)障礙[8],中樞系統(tǒng)會(huì)因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)的缺乏、代謝產(chǎn)物的堆積功能失調(diào)。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)除了主持著人的精神、意識(shí)、思維等高級(jí)神經(jīng)中樞的功能活動(dòng),還發(fā)揮著協(xié)調(diào)和整合的作用,為保證腦內(nèi)血液供應(yīng)提供著疏通的工作環(huán)境。

3 從絡(luò)探討老年性癡呆發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義 老年性癡呆最基本的臨床表現(xiàn)是記憶力減退的一系列腦神失用的癥狀,金正西曰:“人之記性皆在腦中……腦髓中一時(shí)無(wú)氣,不但無(wú)靈機(jī),必死一事,一刻無(wú)氣,必死一刻。”指出了真元之氣的充盈與否直接關(guān)系到腦神的存在與性命的存亡。大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明,老年腎元虧虛者大多腦功能下降,大腦神經(jīng)細(xì)胞減少,遞質(zhì)含量及遞質(zhì)受體數(shù)量均下降,在 AD腦中可以直接造成腦內(nèi)神經(jīng)元的壞死和凋亡,從而出現(xiàn)記憶和認(rèn)知功能減退,所以,腎元不足是老年癡呆的發(fā)病之本[9]。李文彬[10]根據(jù)現(xiàn)代 AD的研究進(jìn)展及其研究結(jié)果,明確提出了腦老化是 AD型癡呆的最主要的危險(xiǎn)因素,是癡呆發(fā)生的基礎(chǔ)與條件。

在 AD中,腎元虧虛形成的痰瘀阻滯絡(luò)脈,絡(luò)脈堵塞不通,從而造成了腦絡(luò)中氣絡(luò)與血絡(luò)的結(jié)構(gòu)和功能改變,這些與 AD最常見(jiàn)病理如:神經(jīng)纖維纏結(jié),老年斑,血管的淀粉樣改變確實(shí)有相通之處,而痰瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素,痰濁阻絡(luò)濁瘀之毒,淤積腦絡(luò)中,不能及時(shí)排除,痰瘀交阻,化生濁毒。濁毒一旦形成,又重新瘀阻絡(luò)脈,加重絡(luò)脈的瘀滯,形成惡性循環(huán),絡(luò)脈功能逐漸失常,而漸成癡呆。

腦微循環(huán)是維持中樞神經(jīng)功能的重要保證條件之一,微血管是微循環(huán)的重要組織學(xué)基礎(chǔ),許多資料證實(shí),在 AD中腦微循環(huán)在制造毒性環(huán)境以及損傷神經(jīng)元的作用中起著重要作用,采用 AD死亡患者腦微血管和正常大鼠大腦皮層神經(jīng)元聯(lián)合培養(yǎng)或者用其微血管培養(yǎng)液培養(yǎng)正常大鼠大腦皮層神經(jīng)元,都會(huì)直接導(dǎo)致神經(jīng)元的死亡,同沒(méi)有患 AD的老人作比較(P＜0.001),而年輕人腦微血管沒(méi)有這種神經(jīng)毒性,AD病人的腦血管有氧化損傷,炎癥介質(zhì)表達(dá)和過(guò)氧化,產(chǎn)生多種損傷機(jī)制[11]。而這些損傷機(jī)制就是絡(luò)脈的“內(nèi)生之毒”,它們直接摧毀了中樞神經(jīng)正常功能。

所以,腎元虧虛是老年性癡呆的主要原因和基礎(chǔ),是老年癡呆發(fā)生的必要條件,一直以來(lái)人們以為 AD為一單純的神經(jīng)退行性病變,也是重視元?dú)馓澨摰陌l(fā)病之本一種體現(xiàn),但衰老是人的生命存在發(fā)展的必然趨勢(shì),并不是所有老年人都發(fā)生 AD,這就是說(shuō)在衰老過(guò)程中痰瘀阻絡(luò)在其中發(fā)揮著重要作用,二者互為因果,導(dǎo)致了疾病的發(fā)生發(fā)展乃至加重。

[1] 牛玉紅,王亞雄.以郁滯理論治療老年性癡呆之初探 [J].陜西中醫(yī),2003,24(10):911-912.

[2] 賈建平.2003神經(jīng)病學(xué)新進(jìn)展 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,6.

[3] 張玉輝.補(bǔ)腦增智靈治療老年性癡呆 36例 [J].中醫(yī)研究,2004,17(3):31.

[4] 張潤(rùn)民,馬 琳,賈天成.老年血管性與非血管性癡呆的臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,1995,24(2):83-84.

[5] Gitter BD,Boggs LN,May PC.et al.Regulation of cytokine secretion and amy-loid precursor protein processing by proinflammatory amy-loid beta(A beta)[J].Ann NY Acad Sci.2000,917:154-164.

[6] 吳以嶺.中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)與三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[J].中醫(yī)雜志,2003,44(6):407-409.

[7] 吳以嶺.絡(luò)病學(xué) [M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006,198-199.

[8] EszterFarkas,Paul G.M. Luiten,Cerebral microvascular pathology in aging and Alzheimer’s disease.Progress in Neurobiology,2001,6(64):575-611.

[9] 王月芳,萬(wàn)海同.論腎虛痰凝血瘀是老年性癡呆的重要發(fā)病機(jī)理[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1999,5(8):9.

[10] 跨世紀(jì)腦科學(xué).老年性癡呆致病機(jī)理與防治 [J].香山科學(xué)會(huì)議第 91次學(xué)術(shù)討論會(huì)紀(jì)要.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1998,17(3):133-135.

[11] Grammas P.Inflammatory factors are elevated in brain microvessels in Alzheimer’s disease,Neurobiol of Aging,2001,6(22):837-842.