李 羽(綜述),陳林林(審校)

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2008級;b.口腔醫(yī)院口腔頜面外科,南昌330006)

Frey's綜合征[1]又稱味覺出汗綜合征,是腮腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥。主要癥狀為在咀嚼食物或刺激唾液分泌時,耳前下區(qū)皮膚出汗、發(fā)熱或潮紅。術(shù)后出現(xiàn)該癥狀的時間不等,大多數(shù)在3～6個月發(fā)生。Frey認(rèn)為耳顳神經(jīng)受損在該綜合征發(fā)生中起重要作用,故又稱其為耳顳神經(jīng)綜合征。其發(fā)病率為10%～100%,各家報道的差異性很大[2],其差異大概是依據(jù)患者的主訴。而相當(dāng)?shù)臄?shù)量由于癥狀較輕,且無嚴(yán)重不良后果,味覺出汗的現(xiàn)象常常被忽略。某些患者的味覺出汗綜合征出現(xiàn)在根治性頸淋巴清掃術(shù)、頸胸交感神經(jīng)切除、面部損傷或腮腺感染之后[3]。在患者的腮腺行淺葉切除術(shù)術(shù)后用Minor'S碘淀粉實驗檢查Frey's綜合征的發(fā)病率高達(dá)100%。Frey's綜合征會給患者帶來不便,腮腺手術(shù)后40%的患者因Frey's綜合征所煩惱。由此可見,Frey's綜合征對患者的生活、社交等方面影響還是很大的。

1 Frey's綜合征的發(fā)病機(jī)制

對于Frey's綜合征的發(fā)生機(jī)制,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的是迷走神經(jīng)再生學(xué)說[4],即被切斷的耳顳神經(jīng)再生時,原支配腮腺分泌功能的副交感神經(jīng)纖維,與被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經(jīng)發(fā)生錯位愈合,故當(dāng)咀嚼和味覺刺激時,引起副交感神經(jīng)興奮,同時引起面部潮紅和出汗。

2 碘、淀粉試驗檢查

碘、淀粉試驗檢查[2]:在患側(cè)面部皮膚上涂布碘溶液(由碘 3.0 g,蓖麻油 20 g,加無水酒精至200 mL配成),干燥后,在面部均勻涂上淀粉,囑患者咀嚼維生素片0.3 g,以產(chǎn)生催唾反應(yīng)及咀嚼運動。2 min后觀察反應(yīng),汗液使淀粉溶解并與碘發(fā)生反應(yīng)而呈藍(lán)紫色,變色區(qū)范圍與出汗量呈正比。測試之前,受試者面部須徹底清潔。測試時室溫不宜過高,應(yīng)兩側(cè)對比,根據(jù)顏色改變的程度分無輕度(術(shù)區(qū)皮膚顏色與對照側(cè)有輕微改變),中度(顏色明顯改變,變化范圍小于2 cm2)、重度(顏色明顯改變,變化范圍大于2 cm2)。

3 治療方法

現(xiàn)今對Frey's綜合征治療有藥物治療,放射治療,手術(shù)治療。放射治療存在口干、照射野皮膚色素沉著、容易復(fù)發(fā)、甚至局部癌變等副作用。手術(shù)手段來治療,比如切除一段耳顳神經(jīng)、顱內(nèi)段切除舌咽神經(jīng)、鼓室叢切斷等,手術(shù)效果一般,并且存在手術(shù)風(fēng)險大,難度高,以及容易出現(xiàn)并發(fā)癥等種種不利因素,故后兩者臨床應(yīng)用較小。

主要采用藥物治療

1) 麻醉藥5%利多卡因和5%普魯卡因混合液2～3 mL注射[5],其機(jī)制可能是抑制乙酰膽堿和腎上腺素注射的反應(yīng)。

2) 東莨菪堿過去常用3%東莨菪堿在進(jìn)餐前涂于患部[6]。但患者常常感到口干,有時還有眼發(fā)癢、視力模糊。

3) 其他藥物如氯化鋁酒精溶液、無水酒精[6]的局部涂擦都能達(dá)到抑制汗腺分泌的目的,因為它們有抗膽堿能神經(jīng)的作用。但它們的作用時間不長,又會給患者帶來不少苦惱,使用后雖然無嚴(yán)重的副作用,但是存在療效差、維持時間短、不良反應(yīng)大等弊端。此外還有肉毒桿菌毒素A皮下注射治療[7],但是出現(xiàn)不同程度的表情肌功能障礙,而且效果僅持續(xù)幾個月?？傊?藥物治療均存在不良反應(yīng)、維持時間短、以及容易產(chǎn)生藥物依賴等缺點從而限制了其臨床應(yīng)用。

4) 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腮腺惡性腫瘤術(shù)后,經(jīng)過放療能夠預(yù)防味覺出汗綜合征的發(fā)生,其機(jī)理可能是放療使術(shù)區(qū)面部皮膚汗腺萎縮,但放療后萎縮腺體恢復(fù)功能后,Frey's綜合征仍有復(fù)發(fā)的可能[8]。雖然放射治療可預(yù)防Frey's綜合征的發(fā)生,但放射劑量過大,有致癌的危險。且放療后Frey's癥狀仍有復(fù)發(fā)可能。因此,采用放射治療預(yù)防Frey's綜合征,顯然是不可取的。

4 預(yù)防方法

由于Frey's綜合征治療的局限性,越來越多專家將重點轉(zhuǎn)移到Frey's綜合征的預(yù)防上。

1) 改良切口保留耳大神經(jīng):傳統(tǒng)的腮腺切除術(shù)一般做S形切口,上端起自耳屏前顴弓根部,順皮紋縱向切開,繞過耳垂后沿下領(lǐng)升支后緣順下領(lǐng)角方向至舌骨大角平面,在腮腺嚼肌筋膜淺面將皮瓣翻起。該術(shù)式的缺點是易切斷耳大神經(jīng)致耳垂麻木,常伴有Frey's汗綜合征的發(fā)生。王 磊等[9]對65例腮腺手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究。A組38例采用改良切口保留耳大神經(jīng)的腮腺切除術(shù);B組27例采用傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)。所有患者術(shù)后1年復(fù)查。通過碘、淀粉試驗和患者的主觀感受.觀察術(shù)后患者Frey's綜合征、耳垂區(qū)麻木等并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果:Frey's綜合征發(fā)生率A組(13.16%)低于B組(48.15%)。耳垂區(qū)麻木發(fā)生率A組(7.89%)低于B組〔51.89%),2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。表明改良切口保留耳大神經(jīng)術(shù)式對預(yù)防Frey's綜合征、耳垂區(qū)麻木等并發(fā)癥有顯著效果。

2) 胸鎖乳突肌瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù):陳 睿等[10]對172例腮腺手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究,實驗組108例,對照組64例,對照組按常規(guī)“S”切口手術(shù),不行同期肌瓣修復(fù);實驗組按“V”形切口并作同期肌瓣修復(fù)。結(jié)果對照組局部凹陷畸形明顯,Frey's綜合征發(fā)生率為45.31(29/64);實驗組局部凹陷畸形不明顯,Frey's綜合征發(fā)生率為10.19(11/108),經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異(P＜0.01).提示同期胸鎖乳突肌瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)對恢復(fù)腮腺術(shù)后局部畸形和預(yù)防Frey,s綜合征的發(fā)生有顯著效果。

3) 重建腮腺嚼肌筋膜:楊茂進(jìn)等[11]選取52名患者,男女比例為30:2年齡為13～69歲,平均(37±0.05)歲所有病例均為未侵犯腮腺嚼肌筋膜的腮腺或腮腺區(qū)非惡性疾患。通過在腮腺切除術(shù)中保留、重建腮腺嚼肌筋膜的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪,并采用咀嚼維生素C片誘導(dǎo)及碘、淀粉試驗檢測,觀察術(shù)后Frey's綜合征的發(fā)病率。結(jié)果在調(diào)查的52例患者中,僅有5例患者發(fā)現(xiàn)有潮紅和出汗現(xiàn)象,較傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)的發(fā)病率明顯降低。發(fā)生率僅為9.61%。提示切除腮腺時,用保留肌筋膜瓣預(yù)防Frey,s綜合征有顯著效果。

4) 脫細(xì)胞真皮基質(zhì)[12](acellular dermal matrix,ADM)是異體皮經(jīng)特殊處理,去除其細(xì)胞成分后得到的一種真皮替代品,近幾年在燒傷和整形外科領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。真皮的非細(xì)胞成分細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和膠原即ADM[13],則相對無免疫活性可永久地存在于宿主機(jī)體內(nèi)。ADM作為一種異體真皮細(xì)胞成分及Ⅰ、Ⅱ型細(xì)胞相容性抗原已被完全清除,免疫活性很低,不會誘發(fā)針對異體組織移植所產(chǎn)生的特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)(即排異反應(yīng)),亦不會誘發(fā)非特異性異物反應(yīng)。

雷印濤等[14]選取24例腮腺切除術(shù)患者,男女比例為11∶13,年齡為21～65歲,平均年齡42.5歲。通過術(shù)中植入脫細(xì)胞真皮基質(zhì),術(shù)后隨訪,并通過Minor試驗,觀察術(shù)后味覺出汗綜合征的發(fā)生情況。結(jié)果無病人發(fā)現(xiàn)有潮紅和出汗現(xiàn)象,較傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)的發(fā)病率明顯降低。從而提出切除腮腺時置入脫細(xì)胞真皮基質(zhì)對預(yù)防Frey's綜合征的發(fā)生有顯著效果。

5) 面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)折疊瓣和異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(ADM)植入:鐘廣發(fā)等[15]將46例腮腺良性腫瘤病隨機(jī)分成4組,①對照組12例,單純行腮腺全切除術(shù);②ADM組10例,腮腺全切除術(shù)后腮腺床植入ADM;③SAMS組l1例,腮腺切除術(shù)后用SMAS折疊瓣充填腮腺床;④SMAS+ADM組13例,腮腺切除術(shù)后ADM植入和SMAS充填腮腺床。術(shù)后1年用問卷調(diào)查病者面部外形滿意度和腮腺區(qū)味覺出汗癥狀,臨床檢查和碘淀粉試驗評價面部外形和Frey's綜合征。提示SMAS折疊瓣臨床上操作簡單,充填腮腺床可有效預(yù)防腮腺切除術(shù)后面部凹陷畸形,復(fù)合ADM植入能明顯減少Frey's綜合征發(fā)生率。

6) 顳肌筋膜瓣填補(bǔ):龔建民等[16]選取治療組20例,沿耳屏前切口向上,顳部發(fā)際內(nèi) 0.5～1.0 cm,切開長約3.0～5.0 cm,顯露顳淺筋膜,翻開顳肌筋膜瓣,將其從顳深筋膜上剝離.術(shù)中注意保護(hù)面神經(jīng)額支。將完全暴露的顳肌筋膜剝離至顳淺動靜脈與顴骨交界處為蒂.將筋膜瓣向下移位,填補(bǔ)在腮腺創(chuàng)面面神經(jīng)分支之上,其邊緣和基底軟組織固定數(shù)針,以防止移位。沖洗,置引流,皮膚對位縫臺,加壓包扎。對照組50例,常規(guī)手術(shù)切除。結(jié)果治療組20例,隨訪半年后僅2例進(jìn)食時有輕度皮膚潮紅。對照組50例中,42例術(shù)后3～6個月即發(fā)生味覺出汗綜合征,發(fā)病率78%(42/50):8側(cè)未發(fā)生Frey's綜合征患者,2例行腮腺全切除術(shù),6例行腮腺全切除術(shù)加術(shù)后放射治療。治療組與對照組相比,其發(fā)病率有顯著性差異(P＜0.05)。

5 展望

國內(nèi)俞光巖[17]通過碘、淀粉試驗也證實,耳屏前區(qū)是Frey's綜合征易發(fā)區(qū),因此應(yīng)根據(jù)腺葉切除范圍,選擇合適修復(fù)膜,使之覆蓋完全。目前,應(yīng)用闊筋膜瓣、顳筋膜瓣和胸鎖乳突肌瓣,也有嘗試在手術(shù)時保留腮腺咬肌筋膜,以期在腮腺床與皮瓣之問形成間隔,阻斷支配腮腺區(qū)的副交感神經(jīng)纖維與支配面部皮膚汗腺和血管的交感神經(jīng)纖維斷端之間的錯位生長。這些方法均取得了一定的臨床效果,但都存在不同程度的缺陷,諸如手術(shù)操作復(fù)雜,增加供區(qū)術(shù)創(chuàng),組織量不足,創(chuàng)傷較大,延長手術(shù)時間,易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥等等,患者往往不愿意接受。應(yīng)用SMAS筋膜或頸闊肌瓣其術(shù)后常存有頜而凹陷畸形;而有關(guān)人工材料植入,雖然創(chuàng)傷小,但術(shù)后常伴發(fā)涎瘺。腮腺惡性腫瘤術(shù)后是否及時做肌瓣修復(fù),目前尚有爭議,其原因是可能影響對復(fù)發(fā)的觀察,而延誤及時治療。腮腺術(shù)中應(yīng)用ADM預(yù)防Frey's綜合征雖然具有手術(shù)簡單,未增加出血、排異反應(yīng)和涎腺瘺的發(fā)生幾率、組織壞死等優(yōu)點,但是該補(bǔ)片成本較高,明顯增加了手術(shù)成本和患者負(fù)擔(dān)[18]。

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