周秋喜

(都昌縣中醫(yī)院蔡嶺分院普外科,江西都昌332621)

因腹腔膽囊切除術(shù)操作復(fù)雜,風(fēng)險大,并發(fā)癥高,在開展初期急性膽囊炎曾被認為是相對禁忌癥,但隨著抗菌藥物、麻醉等圍手術(shù)期處理的進展,以及醫(yī)療器械的更新和手術(shù)技巧的提高,急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸變?yōu)槌Ｒ?guī)手術(shù)。原來一些手術(shù)相對禁忌證逐漸被挑戰(zhàn),手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬[1]。都昌縣中醫(yī)院蔡嶺分院1999年 6月至2009年6月共完成123例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)手術(shù),效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組123例急性膽囊炎患者,男73例,女 50例,年齡25～ 76歲,平均53歲;病程 3～10 d。全部病例均有:T＞37.5℃;局限性腹膜炎體征;B超或影像學(xué)檢查符合急性膽囊炎改變;WBC＞13.5×109L-1。全部系結(jié)石引起。

1.2 手術(shù)方法

本組123例患者,均行LC手術(shù)。一般先采用3孔法(臍下、劍突下、右鎖骨中線肋緣下)進行手術(shù),對難于作出此法者再于右腋前線肋緣下加第4孔協(xié)助完成手術(shù)。對手術(shù)中出血較多,膽囊破裂,炎性反應(yīng)較明顯者,術(shù)后膽囊床作引流。

1.3 手術(shù)時機

最好在膽囊炎首次急性發(fā)作時及早手術(shù),早期手術(shù)是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。無合并癥者建議在使用抗生素及完成術(shù)前準備后即進行手術(shù);有合并癥者一般在適當控制合并癥后及早手術(shù);感染中毒癥狀明顯,甚至有感染性休克者,在予以足量抗生素、抗休克等治療的同時盡早行急癥手術(shù)。只要身體條件允許宜在首次發(fā)作時手術(shù),不要一味保守治療。

2 結(jié)果

本且123例,除10例中轉(zhuǎn)開腹外余均LC手術(shù)成功。在腹腔鏡手術(shù)成功的113例中,28例行膽囊大部切除術(shù),16例逆行切除膽囊;24例術(shù)后留置引流,5例手術(shù)后有發(fā)熱、腹痛癥狀,B超提示手術(shù)區(qū)積液,抗感染治療5 d后,復(fù)查B超積液區(qū)縮小,癥狀消失;無死亡病例。術(shù)后隨訪0.5～5年,療效滿意。

3 討論

急性膽囊炎曾一度被列為 LC手術(shù)的禁忌癥,隨著LC手術(shù)的普遍開展,腔鏡外科醫(yī)師對急性膽囊炎的認識逐漸加深,臨床經(jīng)驗和技巧不斷提高,手術(shù)成功率越來越高。可以說,對急性膽囊炎有沒有LC指征,關(guān)鍵看有沒有手術(shù)指征。經(jīng)腹腔鏡探查后,膽囊炎癥情況、膽囊三角情況一目了然,就可以對手術(shù)難度作出綜合的判斷,為下一步的治療方案提供非常重要的參考。膽囊管結(jié)石嵌頓是誘發(fā)急性膽囊炎的常見因素,也是中轉(zhuǎn)開腹的常見原因。江華山等[2]研究表明,LC急診手術(shù),中轉(zhuǎn)率高者,其膽道損傷率低,反之,LC急診手術(shù)率高,中轉(zhuǎn)率低者,膽道損傷率高。

急性膽囊炎,膽囊管一般粗短,其直徑有時會超過現(xiàn)有的鈦夾長度,常規(guī)夾閉有漏膽之虞。應(yīng)盡可能充分利用鈦夾的有效夾閉長度。分離膽囊管以冷分離為宜,以避免膽囊管根部的電熱損傷。采用“夾閉-剪開-再夾閉-再剪開”的方法,最終可完全夾閉粗大膽囊管,稱此為“階梯式夾閉”[3]。對于張力高的膽囊可行穿刺抽吸膽汁減壓,切口選在膽囊底部。同時避免使用抓鉗反復(fù)抓膽囊壁,以免滲血較多影響手術(shù)野。

根據(jù)術(shù)野的不同情況決定手術(shù)方式,如Calot三角粘連或水腫嚴重,解剖不清者通常用逆行法切除膽囊;如分離膽囊床極困難且出血多、易損傷肝組織,則行膽囊大部切除術(shù)。手術(shù)操作方面,最重要的是安全性。除了最基本的分清所謂“三管-壺腹”的關(guān)系以外,手術(shù)并不強求先解剖清楚膽囊三角,實際中多采用順逆結(jié)合法行膽囊切除。在膽囊剝離過程中盡量靠近膽囊側(cè),一般可避免損傷肝外膽管。少數(shù)膽囊床深陷于肝實質(zhì)內(nèi)的,不應(yīng)強求膽囊完整切除,可視情況作膽囊大部切除,殘留膽囊壁予燒灼處理。手術(shù)中創(chuàng)面出血,膽囊破裂等情況發(fā)生概率較高,這些情況只要處理得當,并不影響預(yù)后。建議手術(shù)完成后用大量生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū),必要時留置引流管。一般手術(shù)后有少數(shù)患者可能出現(xiàn)手術(shù)區(qū)積液、腹痛、發(fā)熱等問題,對癥治療后多能好轉(zhuǎn)。為避免損傷膽管,筆者的體會是操作不超過肝十二指腸韌帶右緣[4]。使用電灼、電凝進行解剖務(wù)必嚴格遵循貼近膽囊壁遠離膽總管及肝門原則。不可盲目電凝止血,應(yīng)注意避免帶電器械接觸近膽管端鈦夾;術(shù)中不可盲目解剖和鉗夾止血;手術(shù)操作不要粗暴,不要盲目自信,關(guān)鍵要辨清“三管-壺腹”的解剖關(guān)系,尤其注意對變異膽管有認識。解剖膽囊管時從“后三角”開始,因為此外粘連較疏松,可減少出血,不易損傷肝總管。同時盡量使用分離鉗鈍性分離,避免使用電鉤時,由于熱傳導(dǎo)損傷膽管。術(shù)畢常規(guī)沖洗腹腔,將整個手術(shù)創(chuàng)面,包括包裹膽囊部分的大、小網(wǎng)膜及胃腸創(chuàng)面,拭干后噴纖維蛋白封閉劑,以防膽漏及滲血。

[1]Zucker K A,Bailey R W,Gadacz T R,et al.Laparoscopic guided cholecystectomy[J].Am J Surg,1991,161(1):36-42.

[2]江華山,朱明,趙少勇,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷問題探討[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(2):132-133.

[3]羅丁見,朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟南:山東科技出版社,2001:234-286.

[4]陳功波,湯先疇,劉文沛,等.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防[J].中國普通外科雜志,2002,11(12):765.