王成元,張道習(xí),張國(guó)田

(淮北礦工總醫(yī)院泌尿外科,安徽淮北235000)

腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用日益廣泛和成熟,1993年Gaur報(bào)道了首例經(jīng)后腹腔路徑腎切除術(shù)。2007年10月至2010年4月淮北礦工總醫(yī)院泌尿外科對(duì)28例腎細(xì)胞癌的患者施行后腹腔鏡根治性切除術(shù),療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例,男20例,女8例,平均年齡(52.0±11.3)歲;左側(cè)17例,右側(cè)11例,其中14例于體檢時(shí)B超首次發(fā)現(xiàn);腰痛10例,無(wú)痛性全程肉眼血尿4例。所有患者術(shù)前均行雙腎增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查確診,均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腔靜脈癌栓及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;腫瘤直徑為1.7～7.1 cm。術(shù)后病理檢查診斷:腎透明細(xì)胞癌26例,顆粒細(xì)胞癌2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡通道和操作空間的建立

行氣管插管全身麻醉,患者取健側(cè)臥位,腰部墊高。于腋后線肋緣下(A點(diǎn))切開(kāi)皮膚約2 cm,用血管鉗鈍性分開(kāi)腰背筋膜,放入自制水囊,充生理鹽水500～700 mL擴(kuò)張腹膜后間隙,維持 1～3 min,建立后腹膜腔。左示指從該點(diǎn)伸入后腹膜腔,在手指的引導(dǎo)下再分別于腋中線髂棘上2 cm(B點(diǎn))、腋前線肋緣下(C點(diǎn))穿刺,置人套管。在 A點(diǎn)置入10 mm套管,縫合密閉切口,經(jīng)B點(diǎn)放入腹腔鏡,充盈CO2,壓力1.33～2.00 kPa。其余兩套管置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。

1.2.2 處理腎蒂和游離、切除腎臟

先在腰大肌前游離出輸尿管,用hem-O-lock夾閉,推開(kāi)覆蓋于腎周筋膜表面的腹膜外脂肪組織,顯露腰大肌筋膜與腎周筋膜后層間隙并向脊柱方向分離至靠近腎門(mén)處,顯露腎蒂,利用超聲刀剝離腎蒂周圍淋巴管,分別鈍性分離出腎動(dòng)、靜脈,以hem-O-lock分別夾閉腎動(dòng)、靜脈,切斷。辨認(rèn)并分離后腹膜返折及與腎周筋膜的界限,在此間隙完全游離腎臟前方至膈頂。右側(cè)腎癌手術(shù)時(shí)可在暴露下腔靜脈時(shí)顯露腎上腺中央靜脈;左側(cè)腎癌手術(shù)時(shí)可見(jiàn)腎上腺中央靜脈匯入左腎靜脈。三重hem-O-lock處理后離斷。超聲刀分離切割腎周筋膜上極,將腎臟放入自制標(biāo)本袋。擴(kuò)大A點(diǎn)切口,取出腎臟標(biāo)本,留置腹膜后引流管,關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組28例患者手術(shù)均獲成功。手術(shù)平均時(shí)間116 min(96～175 min),術(shù)中平均出血量96 mL(70～500 mL),術(shù)后平均住院時(shí)間8.5 d(7～10 d),術(shù)后下床活動(dòng)平均時(shí)間24 h(19～47 h),術(shù)后拔除引流管平均時(shí)間50 h(36～72 h)。皮下氣腫3例,3 d后自行消失;術(shù)后切口感染1例,腹膜破裂3例,傷口愈合延遲1例,均未輸血。隨訪3～24個(gè)月,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及穿刺通道的種植轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡腎根治性切除術(shù)已基本成為腎腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來(lái)隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)、技術(shù)的日益成熟,后腹腔鏡根治性腎切除治療腎癌已為同行所所接受[2]。腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放性根治手術(shù)相比,更具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡的放大作用使術(shù)中解剖清晰,副損傷減少,并可觀察局部淋巴結(jié)情況;超聲數(shù)碼切割止血刀的應(yīng)用減少了術(shù)中出血,便于暴露和分離組織;hem-O-lock血管夾的應(yīng)用使腎蒂血管的處理安全而快捷。由于腎臟為腹膜后器官,經(jīng)后腹腔途徑的腹腔鏡技術(shù)減少了腹腔器官損傷和感染的機(jī)會(huì),而且手術(shù)入路為泌尿外科醫(yī)師所熟悉,對(duì)于有過(guò)腹腔手術(shù)史和腹部脂肪堆積的肥胖患者更為適宜。

3.1 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

T1NOM0和T2NOM0是目前公認(rèn)的腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證,即腫瘤直徑≤5 cm,無(wú)局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。Albqami N.等[3]提出,腫瘤局限于Gerota筋膜時(shí),無(wú)論大小均可行腹腔鏡腎癌根治術(shù)。筆者認(rèn)為,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腫瘤大小不是決定手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn),只要尚未突破Gerota筋膜浸潤(rùn)周圍組織器官,且術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)熟練,仍可用腹腔鏡行腎癌根治術(shù)。腎臟腫瘤大小不是決定選擇開(kāi)放手術(shù)或腔鏡手術(shù)的唯一標(biāo)準(zhǔn),更重要的是術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料判斷腫瘤是否靠近腎門(mén)而遮擋了處理腎血管的入路以及是否浸潤(rùn)周圍組織或臟器。當(dāng)然,體積較大的腎腫瘤由于后腹腔操作空間的問(wèn)題,可能會(huì)增加手術(shù)難度,初期開(kāi)展此類手術(shù)者要根據(jù)自己的腹腔鏡操作技術(shù)和熟練程度選擇手術(shù)方法。本研究中9例患者腫瘤直徑＞5.0 cm,最大直徑7.1 cm,均順利完成手術(shù)。術(shù)前懷疑存在腎靜脈癌栓或存在腎蒂淋巴結(jié)腫大的患者,主張選擇開(kāi)放手術(shù)[4]。

3.2 后腹腔鏡下腎蒂的尋找與處理技巧

迅速找到并處理腎蒂是縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵。手術(shù)開(kāi)始即在腰大肌筋膜與腎周筋膜后層之間的無(wú)血管平面第12肋尖水平處向脊柱方向分離,用超聲刀切開(kāi)腎周筋膜,在靠近腎門(mén)處很容易發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈搏動(dòng),打開(kāi)腎動(dòng)脈鞘將腎動(dòng)脈盡量向近端游離,忌盲目銳性分離腎門(mén)脂肪,以hem-O-lock夾夾閉切斷腎動(dòng)脈,隨后處理相鄰的腎靜脈,注意解剖腎上腺中央靜脈和左側(cè)生殖靜脈,應(yīng)用鈦夾雙重結(jié)扎處理。如果上述方法未能順利找到腎動(dòng)脈,在右側(cè)可先找到腔靜脈,左側(cè)先找到生殖腺靜脈或輸尿管作為解剖標(biāo)志向上分離,亦能順利找到腎血管。對(duì)于腎臟位置比較高的患者,經(jīng)A點(diǎn)的氣囊擴(kuò)張法常常不能完全打開(kāi)膈下的后腹腔空間,因此手術(shù)開(kāi)始時(shí)應(yīng)將膈下后腹腔空間用超聲刀充分打開(kāi)至膈頂,將覆蓋于腎周筋膜表面的腹膜外脂肪清理干凈,顯露整個(gè)腎周筋膜后層。使用hem-O-lock夾處理腎蒂血管安全有效[5],本組未出現(xiàn)hem-O-lock夾松動(dòng)、脫落的現(xiàn)象。管徑較小的腎上腺中央靜脈和左側(cè)生殖靜脈可用鈦夾處理。

3.3 腎臟的游離技巧

保持腎臟包膜及腎周筋膜的完整以防止腫瘤細(xì)胞局部種植和降低術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)是根治性腎臟切除術(shù)的基本要求,分離腎臟應(yīng)在腎周筋膜外進(jìn)行。筆者在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn),腎周筋膜前層與后腹膜粘連緊密,分離時(shí)撕破后腹膜的機(jī)會(huì)較大,如果從骨盆入口上方處分離出腎周筋膜前層和腹膜的界限則相對(duì)比較容易,然后使用超聲刀小心仔細(xì)向上鈍性游離至膈頂。游離時(shí)應(yīng)注意,腎臟內(nèi)上方靠近膈頂處的腹膜比較薄弱,動(dòng)作應(yīng)輕柔細(xì)致。本組2例在游離腎臟時(shí)撕破腹膜,其中1例敞開(kāi),1例鈦夾夾閉。

3.4 腎上腺的處理

術(shù)中是否同時(shí)切除腎上腺,Albqami N.等[3]認(rèn)為,主要應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、大小和腫瘤與腎上腺之間的關(guān)系確定,如腫瘤位于腎上極或較大已累及腎上腺,則應(yīng)連腎上腺一同切除,否則可保留腎上腺。王 梁等[6]認(rèn)為,保留腎上腺的腎癌根治術(shù)僅僅適用于腫瘤局限腎內(nèi)且直徑≤4 cm才是安全的,不管腫瘤位于腎臟上極與下極,直徑＞4 cm不應(yīng)保留腎上腺。本組8例直徑≤4 cm腎內(nèi)腫瘤的患者均保留腎上腺,術(shù)后隨訪未見(jiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移。

后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)是一種安全、有效的治療方法,其適應(yīng)證要根據(jù)腫瘤直徑、部位、與周圍組織的關(guān)系等情況綜合考慮。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟,其必將成為早、中期腎癌患者手術(shù)治療的主要方法。

[1]孫德康,高振利,王琳,等.較大腎癌后腹腔鏡根治術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(4):301-302.

[2]張運(yùn)濤,袁建林,汪涌,等.腎細(xì)胞癌后腹腔鏡下根治性切除的臨床研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(2):88-89.

[3]Albqami N,Janetschek G.Indications and contraindications fo r the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma[J].Nat Clin Pract U rol,2006,3(1):32-37.

[4]韓振華,張曉陽(yáng),涂果,等.32例腎癌根治術(shù)采用腹腔鏡與開(kāi)放方式的臨床效果比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(17):2167-2168.

[5]Baumert H,Ballaro A,Arroyo C,et al.The use of poly mer(hem-o-lok)clips for management of the renal hilum during laparoscopic nephrectomy[J].Eur Urol,2006,49(5):816-819.

[6]王梁,王林輝,楊波,等.腎癌根治術(shù)中切除腎上腺的適應(yīng)證[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(1):22-23.