裴志文

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科,廣東梅州 514031)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折常為高能量損傷所致,骨折合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)塌陷、脛骨髁分離、軟組織損傷和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置的破壞。如不早期修復(fù),破損的關(guān)節(jié)面可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。2005年 1月至 2009年 6月我們采用雙切口外側(cè)高爾夫鋼板聯(lián)合后內(nèi)側(cè)“T”型鋼板或前臂小鋼板固定治療高能量脛骨平臺(tái)骨折 23例,取得滿意地效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 23例,男 16例,女 7例;年齡 24～68歲,平均 38.5歲。按 Schatzker分型,Ⅴ型 15例,Ⅵ型 8例。其中術(shù)中證實(shí)半月板損傷 5例,前交叉韌帶損傷 3例,外側(cè)副韌帶損傷 2例。

1.2 治療方法 所有手術(shù)均在傷后 7～12d進(jìn)行。手術(shù)采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口聯(lián)合入路,保持兩切口間皮橋?qū)挾却笥?7 cm。后內(nèi)側(cè)切口自脛骨內(nèi)側(cè)作縱形切口至鵝足,從鵝足后方暴露骨折端,前外側(cè)切口自髕骨外緣至腓骨小頭前緣連線到脛骨結(jié)節(jié)外緣并向下沿脛骨嵴外側(cè)延伸,切開關(guān)節(jié)囊,用半月板拉鉤拉開半月板,暴露外側(cè)平臺(tái)骨折端及關(guān)節(jié)面。術(shù)中常規(guī)探查膝關(guān)節(jié)有無半月板、交叉韌帶損傷,并確定骨折塊的數(shù)量、位置、縱向塌陷與橫向壓縮等情況,確定骨折復(fù)位的參照平面。直視下撬撥復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整后用克氏針臨時(shí)固定,骨折復(fù)位固定后先以多枚克氏針臨時(shí)固定,C型臂機(jī)透視見關(guān)節(jié)面平整度及下肢力線滿意后,骨折塌陷部位復(fù)位后的骨缺損均予以植骨。脛骨內(nèi)側(cè)用“T”型支持鋼板或前臂小鋼板固定,脛骨外側(cè)用高爾夫鋼板固定。損傷的半月板予以修補(bǔ)或切除,交叉韌帶的損傷盡量行修補(bǔ)或重建。再檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,以確診有無側(cè)副韌帶損傷,對損傷者進(jìn)行修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后放置負(fù)壓引流,24～48h拔除引流管。常規(guī)抗感染治療,使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,進(jìn)行肢體肌肉舒縮功能鍛煉。無韌帶損傷者早期行 CPM,有韌帶損傷者,長腿石膏托外固定 3～4周,屈膝 30°,去除石膏后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組23例術(shù)后X線片示解剖復(fù)位(關(guān)節(jié)面塌陷小于2mm)17例,近解剖復(fù)位 6例。內(nèi)固定位置滿意且牢固,無脛骨平臺(tái)Ⅱ期塌陷及軸對線不良,切口感染 2例,無骨髓炎病例發(fā)生。經(jīng) 6～18個(gè)月隨訪,平均 13.6個(gè)月,骨折均愈合。功能評價(jià)按 Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評定,優(yōu) 12例 ,良7例,可 4例,優(yōu)良率 90.5%。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折Ⅴ～Ⅵ型多由高能量損傷,骨折涉及整個(gè)脛骨髁、關(guān)節(jié)面破壞,軟組織損傷重。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)在傷后 10～14d較合適[2]。我們認(rèn)為,受傷部位組織在傷后 3～5d是炎性水腫最嚴(yán)重的時(shí)期,受傷部位軟組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)尚未恢復(fù),血循環(huán)還未建立,傷口皮膚張力大,勉強(qiáng)縫合加重局部血供,切口皮瓣易壞死。因此,依據(jù)局部腫脹情況,一般在 1周后待腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)做手術(shù)比較好。待組織水腫及軟組織反應(yīng)基本消失,骨性標(biāo)志明顯且皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)再行手術(shù)治療。此時(shí)局部的手術(shù)界限清楚,出血少,有利于骨折復(fù)位,感染風(fēng)險(xiǎn)小,局部軟組織壞死率低,可有效降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。

脛骨平臺(tái)雙髁骨折 SchatzkerⅤ～Ⅵ型的治療比較復(fù)雜,脛骨平臺(tái)區(qū)域由大量的松質(zhì)骨及很薄的皮質(zhì)骨包繞構(gòu)成,由于力學(xué)的原因,易受到壓力和剪力而骨折和塌陷。脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和塌陷骨折后植骨被認(rèn)為是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三要素。Lachiewic等[3]認(rèn)為,達(dá)到良好療效要做到解剖復(fù)位、采用堅(jiān)強(qiáng)固定以及塌陷骨折必須復(fù)位后植骨。因此,脛骨平臺(tái)骨折塌陷關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、骨折的有效固定以及植骨是獲得良好療效的決定因素之一[4]。

手術(shù)既要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整,又要恢復(fù)下肢力線。對嚴(yán)重粉碎的脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定,單鋼板往往達(dá)不到穩(wěn)定固定的要求,因?yàn)閱武摪逯惶峁┟劰瞧脚_(tái)一側(cè)的穩(wěn)定性,容易出現(xiàn)偏心支撐,存在成角畸形的傾向。使用兩塊解剖型接骨板固定嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺(tái)骨折髁部后,能夠?qū)褂捎诩袅Α毫靶D(zhuǎn)應(yīng)力造成的畸形[5]。因此,堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定能早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組采用內(nèi)外側(cè)雙切口,顯露雙側(cè)脛骨平臺(tái)、脛骨上段,探查關(guān)節(jié)腔,直視下行骨折塊復(fù)位,脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位,然后以克氏針臨時(shí)固定。我們認(rèn)為先固定髁移位相對較小、關(guān)節(jié)面塌陷較輕的一側(cè),再固定另外一側(cè)。脛骨內(nèi)側(cè)用“T”型支持鋼板或前臂小鋼板固定,脛骨外側(cè)用高爾夫鋼板固定。擰緊固定脛骨平臺(tái)的螺釘時(shí)不宜擰得過緊,由于骨折端的擠壓,使復(fù)位良好的關(guān)節(jié)面再次出現(xiàn)移位。損傷的半月板予以修補(bǔ)或切除,前交叉韌帶的損傷盡量行修補(bǔ)或重建,側(cè)副韌帶損傷者進(jìn)行修復(fù)。骨折塌陷部位復(fù)位后的骨缺損均予以植骨,植骨應(yīng)足量并壓實(shí),以保證關(guān)節(jié)面解剖對位,避免塌陷,所取植骨材料最好帶有皮質(zhì)骨,可具有一定的支撐作用,缺損嚴(yán)重,可選用同種異體骨。本組對塌陷者均進(jìn)行了植骨,取得了滿意地效果。

傳統(tǒng)的前正中切口要暴露內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái),需廣泛剝離皮瓣,會(huì)破壞骨折端的血運(yùn),影響骨折愈合,導(dǎo)致骨折延遲愈合及不愈合,且常引起皮膚壞死、感染的發(fā)生。我們采用雙切口高爾夫鋼板聯(lián)合“T”型鋼板或前臂小鋼板內(nèi)固定治療高能量脛骨平臺(tái)骨折,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨折穩(wěn)定效果好、骨折愈合率高、術(shù)后早期功能鍛煉、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn),是一種行之有效的方法。

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