劉宇,施曉明,王靜成,顏連啟,王驊

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科,江蘇揚(yáng)州 225001)

1 病 例

患者,男,25歲,因扭傷后右踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛 6個(gè)月來(lái)院就診?；颊?6個(gè)月前下樓內(nèi)翻扭傷后右踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹疼痛,影響正常行走。查體：右踝關(guān)節(jié)局限性腫脹,皮色正常,皮溫不高,內(nèi)翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性,抽屜及撞擊實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性。應(yīng)力位 X線片顯示右外踝關(guān)節(jié)間隙略增大,未見(jiàn)明顯骨折征象。血常規(guī)及血沉、C反應(yīng)蛋白檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷：右踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征?；颊哂陉P(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療,術(shù)中見(jiàn)踝關(guān)節(jié)下脛腓關(guān)節(jié)前外側(cè)可見(jiàn)滑膜增生炎癥,增厚,前距腓韌帶損傷瘢痕化,形成半月板狀改變。鏡下行撞擊實(shí)驗(yàn)證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓的存在,距骨前緣軟骨磨損,局部剝脫,關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)軟骨碎片,予刨削器、等離子射頻處理滑膜、磨損軟骨及距腓韌帶,反復(fù)沖洗抽吸徹底清理碎屑后,再次鏡下行撞擊實(shí)驗(yàn),確認(rèn)踝前外側(cè)無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊后,沖洗關(guān)節(jié)?；そM織送病理提示纖維結(jié)締組織,慢性滑膜炎癥。術(shù)后 1周腫脹明顯消退,檢查踝關(guān)節(jié)腫痛明顯改善,行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,3周踝關(guān)節(jié)屈伸范圍明顯改善,輕度不適,患肢開(kāi)始下地部分負(fù)重。術(shù)后 1年余隨訪,已無(wú)腫痛,行走正常,查體示踝關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹、壓痛,內(nèi)外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)呈陰性,抽屜及撞擊實(shí)驗(yàn)呈陰性。

2 討 論

大多數(shù)踝關(guān)節(jié)扭傷的患者經(jīng)過(guò)休息、制動(dòng)、外固定、理療或藥物治療可獲痊愈。但踝關(guān)節(jié)扭傷后長(zhǎng)時(shí)間腫痛且經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者臨床很常見(jiàn),然而卻未引起足夠的重視。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶撕裂并陷入踝關(guān)節(jié)前外側(cè)溝中形成半月板樣損傷,切除這種損傷可緩解關(guān)節(jié)腫痛,并提出了將踝關(guān)節(jié)無(wú)骨折脫位的長(zhǎng)期腫痛稱為踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征,并認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下切除這些病變組織可緩解疼痛及腫脹,優(yōu)良率達(dá) 75%～85%[1]。根據(jù)損傷部位不同,又可分為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)和踝前軟組織撞擊綜合征[2]。 Henderson等[3]關(guān)于踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的臨床研究顯示,62例患者發(fā)生軟組織撞擊的 25處部位中,內(nèi)側(cè)撞擊占 32%,前側(cè)為 8%,前外側(cè)占 60%。顏冰等[4]在治療 22例踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn) 22例均為前外側(cè)撞擊。焦晨等[5]在一項(xiàng)研究中,關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)前內(nèi)撞擊共 11處(35.48%),前外撞擊共 19處(61.29%),外側(cè)撞擊 1處(3.23%)。有學(xué)者指出該現(xiàn)象的發(fā)生可能與踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷易造成前外側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷后形成撞擊軟組織有關(guān)。此外,位于前外側(cè)間隙內(nèi)下脛腓前韌帶遠(yuǎn)側(cè)束的異常增厚是造成撞擊的重要因素之一,也是前外側(cè)撞擊發(fā)生率高于內(nèi)側(cè)的因素之一[6]。而且研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征常合并距骨軟骨損傷[7]。結(jié)合本病例,踝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻發(fā)生外側(cè)韌帶撕裂,外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大,致使撕裂韌帶的游離端嵌夾于關(guān)節(jié)間隙內(nèi),引起前外側(cè)的撞擊,在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)經(jīng)長(zhǎng)期擠壓、磨損,導(dǎo)致距骨局部關(guān)節(jié)軟骨損傷、剝脫及滑膜炎形成,引起關(guān)節(jié)的反復(fù)腫痛,術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理也相符。診斷主要依靠物理檢查及 M RI,踝關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)的敏感性為 94.8%,特異性 88%,準(zhǔn)確性較高,具有較高的診斷價(jià)值[8]。常規(guī)核磁共振檢查的準(zhǔn)確性并不高,核磁共振造影可能有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。核磁共振造影檢查對(duì)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)97%,敏感性 96%,特異性 100%[9]。此病的治療可以分為保守治療和手術(shù)治療。但制動(dòng)休息、理療等保守方法很難解除根本病因,常需手術(shù)徹底治療。有學(xué)者總結(jié)具體的手術(shù)指證主要包括以下幾點(diǎn)：a)踝關(guān)節(jié)扭傷后,非手術(shù)治療 6個(gè)月以上仍有腫痛,活動(dòng)受限者;b)踝關(guān)節(jié)骨折脫位,手法復(fù)位 1年后,踝前仍腫痛,活動(dòng)受限;c)踝關(guān)節(jié)骨折脫位,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后 1年以上踝前仍腫痛者,在取出內(nèi)固定物同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡檢及鏡下手術(shù);d)踝關(guān)節(jié)扭傷后腫痛,X線片無(wú)明顯異常,可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下檢查及手術(shù)[10]。踝關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點(diǎn)已無(wú)需贅述,但因踝關(guān)節(jié)間隙狹窄,且不在一個(gè)平面,活動(dòng)范圍小的解剖特點(diǎn),近年來(lái)出現(xiàn)鈥激光的應(yīng)用使踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)更顯優(yōu)勢(shì)[11]。但相關(guān)報(bào)道射頻治療踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊癥也可取得滿意療效[4],本病例在膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)、刨削器及等離子射頻消融下完成,并取得滿意療效。且有報(bào)道對(duì)射頻處理后的軟骨創(chuàng)面進(jìn)行組織學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)其深層軟骨組織細(xì)胞仍然存活,膠原組織仍然正常[12],未增加醫(yī)源性損傷,切割組織同時(shí)產(chǎn)生熱效應(yīng)使組織產(chǎn)生收縮,從而達(dá)到止血功效。

總之,臨床上踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征的一個(gè)常見(jiàn)病因是創(chuàng)傷,而臨床診斷主要依靠物理檢查及核磁共振(造影),關(guān)節(jié)鏡下利用刨削系統(tǒng)、等離子射頻等則是較好的治療方法。

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