張會(huì)增,張同潤(rùn),睢更義,陳震宇,劉玉波,周春梅

(河北邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨四科,河北邢臺(tái) 054000)

自 Tronzo[1]于 1975年首先報(bào)道應(yīng)用骨水泥型人工關(guān)節(jié)治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折以來,臨床應(yīng)用報(bào)告日益增多,2004年 5月至 2007年 2月我科采用長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折 21例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組共 21例,其中男 13例,女 8例;年齡76～86歲,平均年齡 81歲。均為行走時(shí)摔傷,按 Evans分型,Ⅲ型 18例,Ⅳ型 3例。合并癥：所有患者均不同程度合并各種內(nèi)科疾病,包括高血壓、冠心病、糖尿病、陳舊性腦梗塞、慢支。其中 1例為慢性腎衰、尿毒癥,正在行血液透析,另 1例為慢性肝功能不全伴腹水(38年前曾行脾臟切除術(shù),并有對(duì)側(cè)股骨頭Ⅳ期壞死);1例為嚴(yán)重腦萎縮老年癡呆。

1.2 手術(shù)方法 連硬外麻醉,改良髖前外側(cè)切口,切開關(guān)節(jié)囊,暴露轉(zhuǎn)子間骨折端。保留小轉(zhuǎn)子等部位的大骨塊,保護(hù)大小轉(zhuǎn)子上肌肉筋膜纖維的附著處,盡可能解剖復(fù)位,并以1mm鋼絲捆扎固定,游離小骨塊取出。距小轉(zhuǎn)子上0.5～1.0 cm處截骨,取出股骨頭,以小轉(zhuǎn)子殘留部和股骨大轉(zhuǎn)子頂端與股骨頭中心平齊為參照,采用第 3代骨水泥技術(shù),置入瑞士產(chǎn)長(zhǎng)柄股骨假體。股骨矩粉碎無法重建者,可用骨水泥重塑,安裝雙動(dòng)股骨頭假體,復(fù)位,置引流管縫合。

2 治療結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間 40～90min,平均 65min,出血 200～400 mL,平均 300mL,術(shù)后 7d助行器幫助行走。傷口均一期愈合,除 1例慢性肝功能不全患者術(shù)后 5h出現(xiàn)上消化道出血、休克,經(jīng)輸血、止血及奧美拉唑靜點(diǎn)等治療,搶救成功,其余病例均順利渡過圍手術(shù)期。全部 21例均隨訪 8～24個(gè)月,平均 16個(gè)月。除1例因腦萎縮性癡呆不能獨(dú)立行走,1例因?qū)?cè)股骨頭Ⅳ期壞死需扶拐外,其余均能完全負(fù)重。術(shù)后功能基本恢復(fù)到傷前活動(dòng)狀態(tài),Harris評(píng)分平均為 88.6分。

3 討 論

3.1 長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點(diǎn) 隨著人口的老齡化,該病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松,單純牽引治療,因長(zhǎng)期臥床,容易加重原有合并癥或誘發(fā)新的疾病發(fā)生,有較高的死亡率[2]。而切開復(fù)位內(nèi)固定的固定不牢固,由于負(fù)重早易致骨結(jié)構(gòu)破壞,骨折端之間發(fā)生活動(dòng)及塌陷,導(dǎo)致加壓釘穿透關(guān)節(jié)面,發(fā)生髖內(nèi)翻畸形,其發(fā)生率達(dá) 16%～21%[3]。采用人工股骨頭置換治療有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,術(shù)后能盡早下地負(fù)重行走,減少了臥床時(shí)間,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快,避免了骨折的畸形愈合、不愈合,也減少了墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于老年患者活動(dòng)量小,故假體預(yù)期壽命相對(duì)較長(zhǎng),只要一次成功的手術(shù),完全可避免再次返修的可能[4]。由于轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折較股骨頸骨折位置低,長(zhǎng)柄人工股骨假體才能滿足插入足夠股骨髓腔的股骨柄長(zhǎng)度,保持假體的穩(wěn)定性,恢復(fù)肢體長(zhǎng)度,避免肢體短縮,因此應(yīng)將長(zhǎng)柄人工股骨頭作為置換的首選。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)操作關(guān)鍵技術(shù) 并非所有老年患者、所有類型的轉(zhuǎn)子間骨折都可行人工股骨頭置換,綜合近年來的治療及我們的經(jīng)驗(yàn),其適應(yīng)證為：a)年齡 75歲以上; b)局部骨組織有明顯骨質(zhì)疏松征象;c)不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折;d)患者及家屬有強(qiáng)烈的人工假體置換愿望。手術(shù)操作時(shí)一是應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間,以減少出血量;二是術(shù)中骨折復(fù)位時(shí)要仔細(xì)鑒別骨折塊。大轉(zhuǎn)子受臀中肌牽拉,向后下方移位,小轉(zhuǎn)子骨塊受髂腰肌牽引向前上移位,骨折塊不一定要求完全解剖復(fù)位,即使復(fù)位,由于骨水泥溢入骨折間隙,也影響骨愈合,仍僅靠骨水泥固定起作用。三是因骨折粉碎,失去定位標(biāo)志,前傾角 10°～15°掌握要以殘存的小轉(zhuǎn)子為標(biāo)志,骨水泥重塑股骨矩的長(zhǎng)度及肢體長(zhǎng)度的恢復(fù)要以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心為一水平線作參照,以防肢體短縮和假體不穩(wěn)。

3.3 圍手術(shù)期處理 恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理和術(shù)后正確的康復(fù)措施對(duì)人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的預(yù)后具有相當(dāng)重要的作用。高齡雖是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素,但不是絕對(duì)手術(shù)禁忌證,對(duì)此類患者術(shù)前在注意合并內(nèi)科疾病治療的同時(shí),盡量縮短手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間。有研究表明老年髖部骨折延遲手術(shù) 3 d或 3 d以上,手術(shù)后 1年病死率大約升高 1倍[5]。術(shù)后重視調(diào)整全身情況,防止電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥的發(fā)生,本組慢性肝功能不全者、腹水、低蛋白血癥,經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備,盡管術(shù)后出現(xiàn)了上消化道出血,但經(jīng)積極搶救,康復(fù)出院。慢性腎衰患者,術(shù)后 3 d就開始行血液透析,每周 2次,傷口一期愈合,順利渡過圍手術(shù)期。術(shù)后康復(fù)治療包括肢體功能康復(fù)與心理康復(fù)的患者順利渡過圍手術(shù)期,恢復(fù)傷前關(guān)節(jié)功能水平至關(guān)重要?？傊?對(duì)于高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折采用人工股骨頭置換技術(shù),只要術(shù)前精心準(zhǔn)備,熟練掌握手術(shù)操作關(guān)鍵技術(shù),并術(shù)后輔以正確康復(fù)措施,可明顯改善老年患者的生存質(zhì)量,是一種理想的手術(shù)方法。

[1] Tronzo RG.The use of an endoprosthesis for severely comminuted trochanteric fractures[J].Orthop Clin North Am,1974,5(4)：679-681.

[2] 王大偉,蘇波,滕居贊,等.高齡老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折 DHS固定與股骨頭置換的臨床評(píng)估 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(6)：444-446.

[4] 梅漢堯,索鵬,周永頂,等.關(guān)節(jié)置換及內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較 [J].實(shí)用骨科雜志, 2006,12(1)：3-6.

[5] 于學(xué)者,梁雨田,張伯勛,等.人工股骨頭假體置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子部骨折的特點(diǎn) [J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2007,2(16)：3035-3038.