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(中國人民解放軍 251醫(yī)院,河北張家口 075000)

髓核部分摘除、椎間植骨融合、短節(jié)段釘棒系統(tǒng)固定是治療重度椎間盤突出癥、尤其是合并有腰椎不穩(wěn)的黃金標(biāo)準(zhǔn)。非融合固定不但能恢復(fù)被治療節(jié)段的生物力學(xué)特性、減緩該節(jié)段椎間盤退變的速度,而且可以使輕度退變的椎間盤獲得修復(fù)、保留治療階段更多的運(yùn)動(dòng)功能。本文總結(jié)了我科 2006年 5月～2008年 12月應(yīng)用融合與非融合固定聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院腰椎間盤突出癥患者 22例 ,男 12例 、女 10例 ,年齡 18～ 70歲 、平均 34歲,病程 2～40個(gè)月、平均 3個(gè)月,其中 10例有明確外傷史、12例無明顯誘因。L4～L5間隙突出并腰椎不穩(wěn) 10例,其中合并 L5～S1間隙單純突出 7例,合并L2～L3間隙單純突出 2例,合并 L1～L2間隙單純突出 1例;L5～S1間隙突出合并椎體不穩(wěn) 9例,其中合并 L4～L5間隙單純突出 5例,合并 L3～L4間隙單純突出 2例,合并 L2～L3間隙單純突出 1例,合并L1～L2間隙單純突出 1例;L5～S1、L4～L5間隙突出合并椎體不穩(wěn) 3例,其中合并 L2～L3、L3～L4間隙 1例,L2～L3和 L3～L4間隙各 1例。腰痛 10例,下肢痛 20例,臀部痛 3例,小腿外側(cè)麻木 12例,感覺異常 3例,跛行 6例,腰椎側(cè)彎畸形 6例,彎腰受限 9例,下肢活動(dòng)障礙 19例,腰腿壓痛 17例,直腿抬高 ＜70°共 17例,痛覺減退 13例,痛覺過敏 1例,肌力輕度減低 6例。全部病例術(shù)前行腰椎正側(cè)位及過屈過伸位 X線攝片、腰椎 CT及 MRI檢查,確診為多節(jié)段腰椎間盤突出癥,其中有合并腰椎不穩(wěn)間隙、單純椎間盤突出間隙。經(jīng) 6～8周保守治療效果不明顯。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查心、肺、肝、腎功能,常規(guī)拍攝腰椎正、側(cè)及動(dòng)力位 X線片、腰椎 CT片和MRI。設(shè)備為“C”型臂 X線透視機(jī)。

1.2.2 手術(shù)過程 患者插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉后取俯臥位,胸部及髖部墊枕致腹部懸空以避免下腔靜脈高壓、減少術(shù)中出血。以病變間隙為中心取腰背后正中切口,逐層切開皮膚、皮下及腰背筋膜,貼棘突剝離椎旁肌,顯露椎板,對合并腰椎不穩(wěn)間隙相應(yīng)椎體行椎弓根釘置入,安裝連接棒并做適當(dāng)撐開固定。行擴(kuò)大開窗、神經(jīng)根減壓、椎間盤摘除、椎間融合器內(nèi)裝骨粒椎間置入。對不合并椎間不穩(wěn)單純椎間隙突出間隙行棘上韌帶切斷、棘間韌帶切除,開窗或擴(kuò)大開窗行椎間盤摘除術(shù),安裝Wallis棘突間撐開系統(tǒng)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素 3～7 d,術(shù)后當(dāng)日行雙踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及雙下肢肌肉等長收縮練習(xí),次日行雙下肢抬高練習(xí),7 d后行腰背肌訓(xùn)練,8～12周在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.2.4 療效評定 采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者手術(shù)前后腰痛及下肢痛的程度;采用腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評定患者手術(shù)前后的軀體功能、行走能力等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 VAS和 ODI評定分值采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,組間比較采用配對 t檢驗(yàn)。以 P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 9～180min、平均 110min。術(shù)后無感染、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲得隨訪 6～30個(gè)月、平均 15個(gè)月。患者術(shù)前、術(shù)后 1個(gè)月 VAS評分分別為 6.86±0.39、2.17±1.18,ODI分別為 38.1±4.33、19.4±3.66,P均 ＜0.01;術(shù)后 1周和術(shù)后 3周的 VAS及 ODI分值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

對合并有椎體間不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥,手術(shù)常采用植骨融合結(jié)合內(nèi)固定的方法[1]。融合固然堅(jiān)強(qiáng)固定了責(zé)任椎,但卻帶來了相鄰節(jié)段的加速退變,包括黃韌帶增生、小關(guān)節(jié)退變、小關(guān)節(jié)極性增大等,這些退變是漸進(jìn)的,無癥狀期一般是 5 a[2,3]。非融合腰椎固定也稱動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)(軟固定),是在不植骨融合的情況下幫助脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)和改變負(fù)荷傳遞的內(nèi)固定系統(tǒng)。其目的是改變運(yùn)動(dòng)節(jié)段承載負(fù)荷的方式,控制節(jié)段間的異常活動(dòng),以允許更多的生理性負(fù)荷傳遞來緩解疼痛和預(yù)防鄰近節(jié)段退變。并且,只要椎間盤退變的進(jìn)程不是特別迅速,一旦恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷傳遞,椎間盤就有可能在動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的保護(hù)下得到自身修復(fù)。

盡管目前還沒有評價(jià)固定椎體間活動(dòng)范圍的量化標(biāo)準(zhǔn),但理想的動(dòng)態(tài)固定應(yīng)能保證正常的脊柱穩(wěn)定性,并且最大限度地恢復(fù)節(jié)段間的活動(dòng)度。但同時(shí)應(yīng)考慮到,非融合固定在臨床上應(yīng)用并不廣泛,在已有臨床報(bào)導(dǎo)中不泛失敗需二次手術(shù)病例。姚慶強(qiáng)等[4]報(bào)道非融合棘突間撐開器(IPD)植入前腰椎退變節(jié)段椎間盤的負(fù)荷分布不勻,尤其在后部椎間盤纖維環(huán)負(fù)荷較高,而在后伸時(shí)椎間盤后部的負(fù)荷增加更多,這符合腰椎退變機(jī)械性腰痛的力學(xué)改變。在 IPD植入后中立位負(fù)荷時(shí)腰椎力學(xué)沒有較大的變化,而在后伸時(shí)椎間盤的負(fù)荷尤其是纖維環(huán)后部的負(fù)荷減低明顯,而 IPD的負(fù)荷增加,提示 IPD只是在后伸時(shí)可以分擔(dān)椎間盤的負(fù)荷。Wallis動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)植入物作為新的 IPD材料,與人骨的彈性模量相當(dāng),通過可壓縮的內(nèi)部結(jié)構(gòu)增強(qiáng)其特性內(nèi)植物的形狀,與棘突間匹配的更好,為棘突提供了更好的應(yīng)力遮擋,且平板載荷分布系統(tǒng)效率更高,并可以和拉力帶相結(jié)合。該系統(tǒng)一般適用于椎間盤源性下腰痛、高危椎間盤及中央、側(cè)方隱窩和椎間孔狹窄的患者,還可用于單一節(jié)段嚴(yán)重退行性疾病以支持和保護(hù)融合的鄰近節(jié)段,保護(hù)其應(yīng)力的傳遞[5]。

我們的經(jīng)驗(yàn)是結(jié)合融合固定和非融合固定的優(yōu)勢聯(lián)合應(yīng)用,既能有效恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性,又能避免剛性固定后對鄰近節(jié)段腰椎結(jié)構(gòu)產(chǎn)生太大的應(yīng)力集中,起到延緩?fù)俗兗敖咏Ｑ祷顒?dòng)度的作用。在非融合固定的選擇上,選擇 IPD而不是經(jīng)椎弓根固定的非融合固定,不與椎弓根釘共用椎弓根,可便于兩個(gè)椎體間的操作。我科在治療重癥腰椎間盤突出癥時(shí),對于突出明顯的椎間盤行融合固定,對于相鄰椎間隙采取 IPD非融合固定,取得了顯著的效果。但是,融合所用的內(nèi)置物系統(tǒng)僅在骨性融合前作為臨時(shí)的固定裝置,而非融合固定系統(tǒng)卻要終身提供固定作用,它們是否會(huì)隨時(shí)間推移而出現(xiàn)固定強(qiáng)度減弱、螺釘松動(dòng)甚至疲勞折斷等問題有待于進(jìn)一步的研究。并且本組病例樣本數(shù)少、隨訪時(shí)間短,后期效果仍需要進(jìn)一步觀察。

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