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(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,沈陽(yáng) 110004)

胃癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為目前多數(shù)外科醫(yī)生的共識(shí)[1],但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立方法各家醫(yī)院不盡相同[2]。2009年 4～10月,我們總結(jié)了 60例分別采用螺旋鼻腸管及三腔胃腸管(FT)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病例,以探討兩種途徑的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 60例胃癌患者,男 42例、女18例,年齡 35～82歲、平均 59.3歲,其中全胃切除18例、遠(yuǎn)端胃切除 32例、近端胃切除 10例。隨機(jī)分為螺旋鼻腸管組和 FT組,各 30例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。

1.2 置管方法 ①螺旋鼻腸管置管法:術(shù)前將胃管+營(yíng)養(yǎng)管一并置入胃內(nèi),術(shù)中將兩者分開(kāi),胃管置于胃內(nèi),營(yíng)養(yǎng)管置于最遠(yuǎn)吻合口遠(yuǎn)端 20 cm。②FT置管法:術(shù)晨將 FT置入胃中,術(shù)中將 FT向下后,使?fàn)I養(yǎng)輸注腔至最遠(yuǎn)吻合口以下 20 cm處,胃減壓腔(吸引腔)位于殘胃內(nèi),拔去鋼絲,檢查鼻孔處 FT刻度為 50～55 cm時(shí)固定。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 營(yíng)養(yǎng)液選擇華瑞公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品瑞能,糖尿病患者選用瑞代。營(yíng)養(yǎng)液由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵裝置勻速恒溫滴入,術(shù)后第 1天先滴入 5%葡萄糖氯化鈉注射液(GNS)500ml;若無(wú)明顯不良反應(yīng),第 2天滴入 5%GNS 500m l+瑞能500ml,逐漸加量,第 4～5天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到瑞能1 500 ml+5%GNS 500ml;速度:術(shù)后第 1天為 6～8滴/min,第 2天起保證總量在 24 h內(nèi)緩慢勻速滴完;溫度:35～37℃;濃度:滴入瑞能每 2 h,用 5%GNS 20m l沖洗管腔。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的初期,能量不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)補(bǔ)充,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸增加的同時(shí),相應(yīng)逐漸減少 PN補(bǔ)液量。

1.4 觀察指標(biāo) ①置管后觀察咽部疼痛及不適;②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后觀察惡心嘔吐;③腹痛腹脹;④肛門(mén)排氣時(shí)間;⑤排便次數(shù);⑥胃腸減壓量;⑦第 8天檢測(cè)肝腎功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn),以 P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者于術(shù)后第 8天復(fù)查肝腎功能,均未見(jiàn)明顯異常。其他指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于保持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整,維持腸黏膜屏障功能,調(diào)節(jié)腸道正常菌群,防止腸道細(xì)菌移位,也避免了長(zhǎng)期 PN潛在的代謝副作用及置管所致并發(fā)癥[3]。我們?cè)缙趪L試應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)曾于術(shù)后開(kāi)始即給予全量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),部分患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛、惡心嘔吐、排便次數(shù)增多等反應(yīng),嚴(yán)重者無(wú)法繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。隨著應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累,現(xiàn)在采用循序漸進(jìn)模式,并根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的用量、濃度、滴速和溫度后上述胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率大幅下降。同時(shí),在研究中我們還發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵是控制均速恒溫定量輸注、減少輸注并發(fā)癥的有效方法[4]。但何時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既稱(chēng)得上早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又不至于引起并發(fā)癥。黎介壽[5]曾指出臨床應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)開(kāi)始于術(shù)后 12～48 h,患者的生命體征、內(nèi)穩(wěn)態(tài)趨于平衡時(shí)。長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn),術(shù)后 24 h開(kāi)始給予生理鹽水500m l經(jīng)鼻腸管滴入,48 h開(kāi)始逐步給予營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,患者較少出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥并且早期促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

既往我們應(yīng)用螺旋鼻飼管采用一個(gè)鼻孔同時(shí)插胃管及螺旋鼻腸管,或者是一個(gè)鼻孔插胃管,另一個(gè)鼻孔插螺旋鼻腸管的方法,這種雙管給患者帶來(lái)極大的心理壓力及咽部不適感,以至有的患者不能耐受。三腔管的巧妙設(shè)計(jì)彌補(bǔ)了以上不足。本研究發(fā)現(xiàn),FT組惡心嘔吐、腹痛腹脹等消化道癥狀較螺旋鼻腸管組明顯減輕,并且肛門(mén)排氣時(shí)間、排便次數(shù)、胃腸減壓量?jī)烧邿o(wú)明顯差異,術(shù)后第 8天查肝腎功均無(wú)明顯異常,說(shuō)明 FT也能起到同樣好的營(yíng)養(yǎng)支持及胃腸減壓效果,并且在早期促進(jìn)腸蠕動(dòng),恢復(fù)腸道功能方面也能起到同樣的作用。

目前,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑多種多樣,有的品種添加特性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿(mǎn)足患者需要。本研究選用瑞能,與其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相比,瑞能有較好的胃腸道耐受性,促進(jìn)機(jī)體內(nèi)臟蛋白合成,改善腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)其免疫功能,抑制手術(shù)后急性炎癥反應(yīng)[6]。另外,瑞能屬于高能量密度型營(yíng)養(yǎng)制劑,5.4 kJ/ml的能量能滿(mǎn)足機(jī)體術(shù)后對(duì)能量的要求[7],本研究在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)平穩(wěn)期瑞能應(yīng)用達(dá)到 3瓶,在能量上比較令我們滿(mǎn)意。

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