陜西省橫山縣響水中心衛(wèi)生院(橫山 719111)藺培東 吳金貴

缺血性腸炎是由于各種原因使腸壁血流灌注不良,引起缺血性腸道損害,使腸壁營養(yǎng)障礙的一種綜合征,多見于老年人。凡全身循環(huán)動力異常,腸系膜血管病變及其他某些全身性或局部疾病引起腸壁缺血時,均可引起本病的發(fā)生。現(xiàn)將我院2005年1月至2008年12月收治的48例急性缺血性腸炎的臨床資料分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組48例,其中男28例,女 20例,年齡32～71歲。合并冠心病 13例,心律失常 4例 ,高血壓病、腦梗死各 3例,腹部手術(shù)史、血小板減少各2例,糖尿病、下肢深靜脈血栓各1例。初診為結(jié)腸癌伴腸梗阻16例 ,急性細(xì)菌性痢疾 9例,潰瘍性結(jié)腸炎 6例,出血性腸炎 4例。

2 臨床表現(xiàn) 全部患者均有腹痛,初始為隱痛或脹痛,漸進(jìn)性加重,可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛,部分患者出現(xiàn)持續(xù)性劇痛,甚至嗎啡類止痛藥物也無法緩解。腹痛部位:下腹痛 33例,左側(cè)腹痛、臍周痛各 9例,全腹痛 6例。腹痛持續(xù)時間 1～ 3h18例,3h以上 21例,1～ 3d 5例,半月以上4例。初發(fā) 41例,發(fā)作 2次以上7例。腹瀉每日 1～ 3次33例 ,4次以上15例。腸鳴音減弱 8例,活躍 3例,37例正常;全部患者均有便血,且多在病初出現(xiàn),為鮮紅色及暗紅色,量不等;腹部壓痛 45例,其中 11例全腹壓痛,反跳痛;惡心、嘔吐 24例;發(fā)熱 16例,穿孔 1例。

3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 本組血常規(guī)WBC(12.6～25.6)×109/L,有24例血白細(xì)胞數(shù)增高,且出現(xiàn)核左移。48例均行結(jié)腸鏡檢查,病變范圍:40例局限于乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸,5例橫結(jié)腸受累,升結(jié)腸、直腸受累各1例。鏡下表現(xiàn):最初腸粘膜彌漫性充血水腫、瘀斑、血管紋理不清、糜爛、皺襞消失,粘膜腫脹可致腸腔狹窄,病變粘膜與正常粘膜分界清楚,3～ 7d時可見潰瘍形成,潰瘍大小、深淺不一,病變粘膜恢復(fù)可短至 1周,長達(dá)數(shù)月,病變輕者可完全恢復(fù),重者可導(dǎo)致腸腔狹窄?；顧z粘膜病理結(jié)果均有炎性細(xì)胞浸潤、粘膜下出血、水腫。B超檢查提示腸壁局限性增厚 11例,4例腸管擴(kuò)張,19例有少量腹水。

4 診 斷 中老年患者,急起腹痛伴便血,結(jié)合腸鏡、B超,可明確診斷,動態(tài)腸鏡檢查對診斷甚有幫助。

5 治療及結(jié)果 48例入院均行內(nèi)科綜合治療,控制飲食,降低腸道氧耗。給予罌粟堿120mg/d加入液體內(nèi)分次靜滴,前列腺 E2(PGE2)0.5～ lmg/d肌注,胰高血糖素 lmg/d加液體內(nèi)靜滴,丹參注射液 20～ 40ml/d或血塞通 0.4～ 0.8mg/d加入生理鹽水 500ml靜滴 ,10～ 14d為 1個療程。穿孔 1例行手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)良好。重癥病人可給予介入放射治療,肝素、尿激酶抗凝和溶栓治療。本組 2周內(nèi)恢復(fù) 28例,均系病變范圍較局限、病變較輕者,其余 20例均于3個月內(nèi)恢復(fù)。

討 論

缺血性腸炎是結(jié)腸血流灌注減少或中斷,致使腸壁發(fā)生缺血性改變。腸壁缺血主要分為動脈流入阻塞、回流阻塞及灌注不足三方面因素造成的[1]。本組病例多為中老年患者,常伴有其他系統(tǒng)疾病,如高血壓病、腦血管病、冠心病、糖尿病、肝硬化、胃癌,說明缺血性腸炎的發(fā)生與這些疾病存在著極大的相關(guān)性。所以說急性缺血性腸炎誘因有高血壓,冠心病,動脈粥樣硬化,心律失常,低血壓,血管痙攣或腸管自身因素等多種因素的綜合作用,導(dǎo)致某段腸管絕對或相對缺血發(fā)生組織損害。腸粘膜對缺血缺氧極度敏感,急性腸道缺血后,粘膜及粘膜下層水腫、壞死和出血,接著粘膜脫落 ,形成潰瘍。此時若能充分恢復(fù)腸道的血液供應(yīng),臨床癥狀、體征及病變粘膜在短期內(nèi)即可恢復(fù),這是缺血性腸炎與其它炎癥性、非特異性腸病鑒別的關(guān)鍵之一[2]。發(fā)病部位以腸系膜下動脈供血的左半結(jié)腸多見,累及降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸者最多,其次為結(jié)腸脾曲及橫結(jié)腸,少數(shù)發(fā)生在腸系膜上動脈供血的升結(jié)腸或肝曲,極少數(shù)發(fā)生在直腸[3]。

急性缺血性腸炎好發(fā)于＞50歲中老年人,臨床主要表現(xiàn)為腹痛后便血,腹痛程度輕重不一,以及因缺血后腸道功能紊亂而導(dǎo)致的惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等。這些癥狀和腹部體征缺乏特異性,很容易造成誤診誤治。本病早期診斷要點(diǎn):年齡較大,有與本病有關(guān)的疾病存在;急性起病的難以控制的腹痛,其程度與體征不相符,解痙劑及嗎啡類止痛藥物效果欠佳,伴有血便或腹瀉、惡心、嘔吐及腹脹 ,病情進(jìn)行性加重,腹腔穿刺抽出血性液體;血常規(guī)WBC可輕至中度升高,甚至異常升高。

本病內(nèi)鏡下顯示腸黏膜局部充血、水腫,接觸時易出血,色澤晦暗,腸蠕動極少或缺如。腸壁內(nèi)微小血管的閉塞、大量纖維素血栓及含鐵血黃素沉著是本病的特征性改變[4]。X線鋇灌腸出現(xiàn)“指印征”對慢性缺血性腸病也具有診斷意義。腹部B超早期即可見病變腸壁水腫增厚改變,后期可出現(xiàn)腸腔狹窄,治療后腸壁改變可恢復(fù) ,也可提供病變腸段的大致部位[5]。腹部CT可直接顯示腸壁厚度及血管內(nèi)血栓。選擇性腸系膜血管造影可顯示腸系膜上動脈分支變窄、腸道血管分支不規(guī)則、動脈弓痙攣,透壁血管充盈受損等。血管局部呈圓形充盈缺損或中斷,沿中段近側(cè)端可見多條不規(guī)則的測支循環(huán)向右向左半結(jié)腸伸展。選擇性腸系膜血管造影結(jié)果準(zhǔn)確,檢出率高,是缺血性腸炎病因診斷的可靠依據(jù)。

積極治療動脈硬化及其他伴隨疾病是防止缺血性結(jié)腸炎發(fā)作的有效措施。其次,一旦確診,應(yīng)及早治療。給予靜脈補(bǔ)液,控制飲食,降低腸道氧耗;在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用擴(kuò)血管藥物,以改善腸血液循環(huán),促進(jìn)腸損害的恢復(fù)。如罌粟堿、硝酸甘油、山莨菪堿等。鑒于本病易合并腸道細(xì)菌感染而加重病情,因此應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素。有報道,在病變段相應(yīng)的腸系膜血管灌注罌粟堿的方法可供參考。如灌注無效,應(yīng)立即手術(shù)。血管造影證實(shí)閉塞或血栓形成的病例應(yīng)及時行手術(shù)取栓、血管重建術(shù)或切除壞死腸段以解除腸梗阻。術(shù)后需繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療,以防血栓再次形成。

[1]鄭芝田.胃腸病學(xué) [M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:692-693.

[2]賀 磊,譚詩云,鄧 濤,等.纖維結(jié)腸鏡和選擇性血管造影檢查對缺血性腸炎的診斷價值[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(10):600.

[3]溫加登.史密斯.貝內(nèi)特(美).邵循道(譯).西氏內(nèi)科學(xué)[M].第 2卷.第 19版.西安:世界圖書出版西安公司,1995:137-141.

[4]李益農(nóng),陸星華主編.消化內(nèi)鏡學(xué) [M].北京:科學(xué)出版社,1995:328-329.

[5]王 彬,李俊霞,王維民,等.急性缺血性腸壞死的超聲圖像表現(xiàn)與診斷探討 [J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2000,l6(1):19.