寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(銀川750004)

張如意 董小英 楊秀琴

2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy,DR)與下肢動(dòng)脈病變(Peripheral arterial disease,PAD)均是糖尿病臨床常見的慢性并發(fā)癥,為探討 DR與PAD間的發(fā)病規(guī)律,本研究對已確診為2型糖尿病的152例患者,應(yīng)用多普勒血流探測儀檢測踝肱指數(shù)(Ankle-brachialindex,ABI)作為早期診斷下肢動(dòng)脈缺血性疾病的方法,進(jìn)一步分析DR與PAD的相關(guān)性并探討其發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

1 研究對象 收集 2008年7月至2009年3月的2型糖尿病住院患者 152例,其中男性 84例,女性 68例,均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),且每一位患者均經(jīng)本院眼科醫(yī)師會(huì)診,充分散大瞳孔,用直接和/或間接眼底鏡檢查眼底,根據(jù)“第3屆全國眼科學(xué)術(shù)會(huì)議糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床標(biāo)準(zhǔn)分期[1]”,分為糖尿病無視網(wǎng)膜病變組(NDR)77例、單純型視網(wǎng)膜病變組(Simple diabetic retinopathy,SDR)69例及增殖型視網(wǎng)膜病變組(Proliferative diabetic retinopathy,PDR)6例。

2 方 法 所有患者均夜間禁食 10～12h,次晨空腹測定身高、體重、血壓,計(jì)算體重指數(shù)(BMI),靜脈采血測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、所有數(shù)據(jù)均取入院首次檢測指標(biāo),排除糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重冠心病(如急性心肌梗死、嚴(yán)重心衰等)、肝腎功能衰竭患者。血脂分析應(yīng)用日立(HITACH)全自動(dòng)生化分析儀,糖化血紅蛋白采用硼化親和法,儀器為Nycocard ReaderⅡ。

ABI檢測方法:采用 multi/super DopplexⅡ超聲多普勒血流探測儀測定 ABI,患者取仰臥位,測雙側(cè)前臂血壓,并取高值作肱動(dòng)脈壓(兩次血壓差值小于10mm Hg);雙側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的收縮壓取高值為踝動(dòng)脈壓,分別除以肱動(dòng)脈壓,其值為ABI,按心血管病和介入放射治療協(xié)會(huì)2002年的標(biāo)準(zhǔn)[2],雙側(cè) ABI中有一項(xiàng)＜0.9或＞1.3者,即選入下肢動(dòng)脈病變(PAD)組,ABI均≥0.9且≤1.3者選入非 PAD組。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用方差分析,DR相關(guān)因素分析行l(wèi)ogistic回歸分析。

結(jié) 果

1 三組臨床資料的比較:年齡在三組資料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,病程、收縮壓、Hb A1C、TG及LDL各組間比較差異顯著(P＜0.05),而舒張壓及BMI、TC、HDL各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

2 三組病變與下肢動(dòng)脈病變的發(fā)生率比較:糖尿病合并視網(wǎng)膜病變(包括 SDR組及PDR組)中PAD發(fā)病率為44%(其中PDR組中高達(dá)66.7%),糖尿病無視網(wǎng)膜病變組中PAD發(fā)病率僅為9.1%,三組經(jīng)χ2檢驗(yàn),P＜0.01,各組發(fā)病率有顯著差異,見表2。

3 糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)因素分析:logistic回歸顯示:2型糖尿病年齡、病程、收縮壓、Hb A1C、LDL及ABI是糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05),見表3。

表1 三組臨床資料的比較

續(xù)表

表2 三組病變與下肢動(dòng)脈病變的發(fā)生率比較

表3 糖尿病視網(wǎng)膜病變logistic分析

討 論

近年許多臨床研究[3]已經(jīng)明確糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病等微血管病變顯著相關(guān),眼底受累預(yù)示著腎臟病變的發(fā)生或發(fā)展,但其與大血管病變的相關(guān)性報(bào)道甚少。PAD是 2型糖尿病(T2DM)常見的大血管并發(fā)癥之一,它的主要病理生理改變是動(dòng)脈粥樣硬化,患者可因下肢血管狹窄或閉塞而導(dǎo)致肢體壞疽、截肢,預(yù)后不良。以往根據(jù)間歇性跛行等病史和體格檢查診斷該病的敏感性及特異性均較低,約有 80%的患者沒有明顯臨床癥狀[4],易致漏診,而下肢動(dòng)脈造影為有創(chuàng)檢查,也應(yīng)用受限,ABI是目前全世界公認(rèn)的診斷糖尿病 PAD最簡單、可行且準(zhǔn)確的篩查方法[5],敏感度和特異度達(dá)到95%[6]。本研究152例糖尿病患者中檢測出 ABI＜0.9者 40例,其中28例經(jīng)進(jìn)一步下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查證實(shí)有 15例存在不同程度雙下肢動(dòng)脈硬化伴狹窄,13例雙下肢動(dòng)脈有微小粥樣斑塊形成,這進(jìn)一步證明 ABI對糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變具有較高的準(zhǔn)確性。對檢測出 ABI＞1.3者 8例,提示有動(dòng)脈鈣化,此時(shí)可測定足趾血壓與肱動(dòng)脈的血壓比代替 ABI以提高檢查的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病合并視網(wǎng)膜病變?nèi)巳褐蠵AD發(fā)病率達(dá) 44%,尤其在合并增殖型視網(wǎng)膜病變組中發(fā)病率高達(dá) 66.7%(P＜0.01),與糖尿病無視網(wǎng)膜病變組比較差異顯著,提示我們 2型糖尿病微血管與大血管病變的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性,隨著 DR程度的加重,PAD的發(fā)生率明顯增加,與Malecki M T等[7]研究結(jié)論一致,且經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn),ABI與DR具有相關(guān)性,DR可以作為PAD發(fā)生的預(yù)警信號。

本組資料還發(fā)現(xiàn)除 ABI外,年齡、病程、收縮壓、Hb A1C、LDL是糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著年齡的增長,糖尿病病程的延長,高血壓的發(fā)病率增加,DR及PAD病變的程度也逐漸加重。有研究表明2型糖尿病微循環(huán)的改變常常早于大血管病變,微血管病變是大血管及神經(jīng)病變的病理基礎(chǔ)[8],由于全身微小血管的閉塞和壓力的增加可引起大血管壁的壓力變化,從而引起血管壁結(jié)構(gòu)和功能的改變。

大血管與微血管病變的共同基礎(chǔ)是糖代謝紊亂,高血糖可致機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)[9],氧自由基產(chǎn)生增多,通過多元醇旁路及蛋白質(zhì)的非酶糖化等途徑引起機(jī)體的損傷,蛋白質(zhì)非酶糖化終產(chǎn)物是不可逆的,即使機(jī)體高血糖被糾正后,其水平仍不能回復(fù)到正常,且隨著糖尿病病程的延長,葡萄糖誘導(dǎo)的反應(yīng)氧化產(chǎn)物增加,使胰島細(xì)胞凋亡,其分泌功能進(jìn)一步下降,血糖更加不易控制,臨床表現(xiàn)為HbA1C升高,且可伴隨血脂水平增高(TG、LDL),從而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷并引起白細(xì)胞在內(nèi)皮表面的粘附,促進(jìn)血栓的形成;而蓄積的蛋白質(zhì)非酶糖化終產(chǎn)物和(或)炎癥狀態(tài),通過對血管壁以及血管基質(zhì)的影響,進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮及組織的損傷,而內(nèi)皮功能的障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要因素[10],誘發(fā)機(jī)體的一系列反應(yīng),參與了糖尿病大血管及微血管病變的發(fā)生、發(fā)展。

故對老年、糖尿病病程大于十年、長期血糖、血壓、血脂控制不良的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者尤其應(yīng)注意下肢動(dòng)脈情況,ABI檢測具有無創(chuàng)、操作簡單、價(jià)格低廉、易為患者接受等優(yōu)點(diǎn),值得在糖尿病患者中常規(guī)應(yīng)用,以便對大血管病變早期作出診斷,減少心血管并發(fā)癥,改善預(yù)后。

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