柏基香,顧云霞,蘇雪琴,吳珠靜,王燕

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇揚(yáng)州,225001)

顱內(nèi)感染是顱腦術(shù)后常見的并發(fā)癥,因有血腦屏障的存在,靜脈應(yīng)用抗菌藥物常不能在腦脊液中達(dá)到有效濃度,治療相當(dāng)困難。鞘內(nèi)注射常采用腰椎穿刺,使藥物直接引入腦脊液中,發(fā)揮在腦脊液中的抗菌作用,從而達(dá)到治療顱內(nèi)感染目的。此種療法具有局部濃度高、起效快和用藥量小等特點(diǎn)。但是患者的年齡、藥物的種類、鞘內(nèi)注射的次數(shù)和給藥速度等都是鞘內(nèi)注射抗菌藥物引起不良反應(yīng)的相關(guān)因素。作者2007年4月至2010年5月護(hù)理鞘內(nèi)注射治療嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者50例,現(xiàn)將觀察結(jié)果及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組50例,男 22例,女 28例;年齡 15～83歲,平均51歲;格拉斯評分4～5分 5例,6～8分25例,9～12分17例,13～15分3例;幕上開顱9例,后顱窩開顱15例,腦室外引流5例,重型顱腦損傷術(shù)后11例,動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后5例,腦室-腹腔分流術(shù)5例。

1.2 入組條件

符合Harrison顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)[1]:①臨床表現(xiàn)有高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性;②腦脊液中白細(xì)胞數(shù)>1 180×106/L、腦脊液中糖定量<1.9 mmol/L,蛋白定量>2 200 mg/L;③腦脊液或顱內(nèi)引流管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.3 方法

在局部麻醉下于腰椎4～5或3～4間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔,測顱內(nèi)壓后,在控制顱內(nèi)壓情況下緩慢釋放腦脊液20～30 mL后,留置腰骶引流管,鞘內(nèi)注射敏感抗生素后夾閉引流管1 h后,再作持續(xù)腰大池引流感染的腦脊液,引流速度控制4～6滴/mim,引流量 150～300 mL/d。

藥物種類選擇:根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床病情需要選擇藥物,如革蘭陽性球菌可用萬古霉素、替考拉寧或頭孢他啶;革蘭陰性桿菌可選用氨基糖苷類抗生素、真菌類選用兩性霉素等。藥物劑量和療程:替考拉寧40 mg鞘內(nèi)注射,1次/d,同時(shí)全身用藥,替考拉寧400 mg靜脈滴注,1次/d,治療2周[2];萬古霉素50 mg鞘內(nèi)注射,1次/d,同時(shí)萬古霉素1 000 mg靜脈滴注,2次/d,治療2周[3];或者萬古霉素劑量從 20、40、60、80、100、120、140 mg,每日遞增,共 7 d。體溫、腦膜刺激征及腦脊液常規(guī)、生化指標(biāo)恢復(fù)正常范圍后,繼續(xù)用萬古霉素鞘內(nèi)用藥治療 3 d,維持劑量 140 mg[4]。

1.4 結(jié)果

本組置管后平均4 d,體溫降至正常,腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低,外觀逐漸轉(zhuǎn)清;腰大池引流時(shí)間4～18 d,平均7 d。隨訪8個(gè)月,死亡3例,2例死于重度顱腦損傷、多臟器功能衰竭,1例死于顱內(nèi)再出血。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)中觀察及護(hù)理

術(shù)中囑患者與醫(yī)生配合好,保持體位固定,穿刺過程中,注意觀察患者有無面色蒼白及呼吸、脈搏異常,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)提示醫(yī)生,視患者情況決定是否繼續(xù)進(jìn)行操作;術(shù)中患者如有咳嗽時(shí),先通知醫(yī)生暫停操作,避免損傷組織或移動(dòng)穿刺位置。密切觀察有無因?yàn)榍蕛?nèi)注射藥物而引起的脊髓損傷、神經(jīng)肌肉接頭阻滯、麻痹而出現(xiàn)的不良反應(yīng),如排尿困難、尿潴留、二便失禁、腱反射消失、雙下肢肌力下降、雙下肢截癱、四肢癱軟、呼吸抑制等。這些不良反應(yīng)可能與患者的年齡過輕、注射抗生素的種類、濃度、速度、累積劑量等有關(guān)[5];另外少數(shù)與藥物所致的局部蛛網(wǎng)膜炎和神經(jīng)根刺激征有關(guān)。術(shù)程中發(fā)現(xiàn)上述不良反應(yīng)應(yīng)立即與醫(yī)生溝通予停止鞘內(nèi)注射。

2.2 術(shù)后觀察及護(hù)理

一般護(hù)理:①體位護(hù)理:注射完畢,協(xié)助患者去枕平臥4～6 h,囑患者24 h內(nèi)不宜下床活動(dòng),防止顱內(nèi)壓降低或增高引起頭痛、頭暈等不適;②局部觀察:觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液,局部皮膚有無紅腫、疼痛、皮疹、發(fā)癢,若有滲出物及時(shí)更換敷料,并加壓按壓,至無滲出物為止;③病情觀察:告知患者保持安靜,避免劇烈咳嗽,監(jiān)測生命體征,觀察有無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等不適,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

不良反應(yīng)的觀察及處理:①鞘內(nèi)注射后夾管2～3 h,保證藥物在腦脊液中保持有效的濃度,夾管過程中患者出現(xiàn)頭痛加重、呼吸及心率加快、血壓升高、煩躁不安等情況,立即打開調(diào)節(jié)器引流。本組2例夾管1 h后感頭痛劇烈,心率加快,其中1例出現(xiàn)惡心、嘔吐,予提前開放引流后癥狀緩解;②低顱內(nèi)壓性頭痛、頭暈:延長去枕平臥時(shí)間,及時(shí)補(bǔ)液治療;③腦疝或與藥物刺激引起的化學(xué)性腦膜炎的頭痛、頭暈:給予脫水治療,如20%甘露醇注射液250 mL快速靜脈滴注;④惡心、嘔吐:遵醫(yī)囑給予適量止吐藥,如胃復(fù)安、格拉司瓊等,嘔吐者立即協(xié)助清除嘔吐物,溫水漱口;⑤麻醉意外:偶有對麻醉過敏者,做好急救準(zhǔn)備,給予腎上腺素1 mg肌內(nèi)注射。

不良反應(yīng)的預(yù)防措施:鞘內(nèi)注射抗菌藥物引起的不良反應(yīng)常常是嚴(yán)重的、不可逆的,不可恢復(fù)率達(dá)40%。因此提醒臨床鞘內(nèi)注射抗菌藥物一定要慎重,在操作過程中要采用正規(guī)的方法,具體方法為[5]:①用注射用水溶解鞘內(nèi)注射藥物加地塞米松2 mg混和均勻;②抽取自身腦脊液(CSF)4 mL與藥物混和均勻;③緩慢回抽CSF然后再緩慢注射,每次1～2 mL,如此反復(fù)操作持續(xù)30 min以上;④單次藥物劑量控制在0.5 mg以下;⑤高顱壓患者待CSF壓力降至180 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)以下時(shí)再行鞘內(nèi)注射治療;⑥出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停止鞘內(nèi)注射治療。例如:兩性霉素B鞘內(nèi)注射注射過程中必須強(qiáng)調(diào)腰穿通暢,先注入地塞米松,藥液即刻新鮮配制。注射過程反復(fù)用腦脊液稀釋3～5次,注入時(shí)應(yīng)盡量緩慢,如此可最大限度減少及減輕不良反應(yīng)發(fā)生[6]。鞘內(nèi)注射慶大霉素引起下肢癱瘓、尿潴留或大小便失禁,采用腰穿放腦脊液20 mL,地塞米松2 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至3 mL鞘內(nèi)注射,1次/d,3～10 d恢復(fù)正常。

2.3 療效的觀察及拔管護(hù)理

不良反應(yīng):體溫、腦膜刺激征恢復(fù)正常及腦脊液轉(zhuǎn)清,常規(guī)、生化正常,連續(xù)復(fù)查腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性3次(1次/d)后拔管。拔管后針眼處用2.5%碘伏消毒,用多層紗布加壓包扎,局部按壓10 min,防止針眼處腦脊液滲出,嚴(yán)密注意拔管后有無腦脊液漏的發(fā)生。如果拔管后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)腦脊液滲漏,予加縫1針,加壓包扎后無繼續(xù)漏出。

3 小 結(jié)

鞘內(nèi)注射抗生素雖然取得了很大的臨床療效,但它帶來的不良反應(yīng)給人體造成的危害也不可估量[7-9],在應(yīng)用這項(xiàng)治療手段時(shí)就要求護(hù)理上密切配合和觀察,做好預(yù)防措施,最大限度保證患者安全。

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