張 靜，劉 紅

侵權責任法將于2010-07-01實施，侵權責任法作為民法典的一個重要組成部分，其中第一次以法律的形式規(guī)定了醫(yī)療機構醫(yī)療侵權的責任，為醫(yī)療機構和全社會所關注，軍隊醫(yī)療機構在該法實施后盡快適應該法之規(guī)定，進一步做好醫(yī)療糾紛的防范處理，這是軍隊衛(wèi)生行政機關，醫(yī)療機構的一項重要工作。筆者給合多年衛(wèi)生行政工作和醫(yī)療訴訟的經(jīng)驗解讀《侵權責任法》法律，并為軍隊醫(yī)院防范處理醫(yī)療糾紛提出了自己的建議。

1 《侵權責任法》的主要特點

1.1 只要有過錯，有損害后果，醫(yī)療機構就要承擔賠償責任

根據(jù)我國《民法通則〉》和《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中第八條第四項規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系”承擔舉證責任。據(jù)此事，醫(yī)療機構要承擔侵權責任，就必須具備民事侵權的四個要件，其中醫(yī)療行為與損害結果之間的因果關系，又是一個非常模糊的概念，不僅醫(yī)患雙方說不清楚，就是鑒定機構也是似是而非。作為處于強勢的醫(yī)療機構，完全可以通過“鑒定機構”來輕松的將因果關系予以排除或基本排除。而作為普通的百姓，要證實醫(yī)療行為與損害結果存在因果關系，卻比登天還難。

《侵權責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?！逼湟饬x很明確，患者損害具有損害后果時，醫(yī)療機構只要有過錯，就要承擔賠償責任?！肚謾嘭熑畏ā穼︶t(yī)療損害責任新的規(guī)定，使我國民事賠償責任原則重新得到了統(tǒng)一，“醫(yī)療行為與損害結果之間的因果關系”不再成為認醫(yī)療損害賠償?shù)囊?/p>

1.2 告知義務成為必備的法定條件 《侵權責任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”“醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”。

在以往的醫(yī)療損害賠償案中，醫(yī)方幾乎毫無例外的要申請由醫(yī)學同行組成的醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定或司法過錯鑒定。山東省高級法院也規(guī)定：經(jīng)明示后，醫(yī)療機構仍不申請鑒定的，判決醫(yī)療機構敗訴。從這個角度看，醫(yī)療機構與患者在信息上的不對稱和法官對醫(yī)學知識的不了解，這種規(guī)定是正確的，但醫(yī)療事故鑒定由于體制上存在的弊端，其鑒定結論作為一種法律事實，是醫(yī)療機構最有利的擋箭牌。而經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定之后，法院往往就只認鑒定結論，判決結果也只以醫(yī)療事故鑒定結論為依據(jù)，醫(yī)療病歷中作為原始證據(jù)其證明力遠在鑒定之下，這實際上是把醫(yī)療損害賠償案的審判權拱手讓給了醫(yī)學會和鑒定機構。

1.3 未盡到相應診療義務造成損害，就應當承擔賠償責任《侵權責任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”。

“當時的醫(yī)療水平”并不包含當?shù)氐闹馑?，也并不僅僅指某個醫(yī)院的醫(yī)療水平。如果本院不能解決就應在對患者負責的前提下，積極的聯(lián)系其他力量或轉外地醫(yī)院治療。是否在診療活動中盡到與當時的醫(yī)療水平相應的治療義務，將是法院在案件審理中進行考量的重要內容。未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構就應當承擔賠償責任。

1.4 醫(yī)療機構違法、違規(guī)，推定醫(yī)療機構有過錯 《侵權責任法》第五十八條第（一）項規(guī)定：“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定”，“推定醫(yī)療機構有過錯”。這一條款與本法第五十四條是相對應的，其本質也是排除“因果關系”的重要條款，醫(yī)療機構違法、違規(guī)，本來就是嚴重的過錯。而在以往的訴訟中，明明是醫(yī)療機構違法違規(guī)，也有損害后果，但經(jīng)鑒定卻沒有或基本沒有因果關系，很難追究醫(yī)療機構的過錯責任?！肚謾嘭熑畏ā穼嵤┖?，只要能夠證明醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的行為違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，完全不需要任何鑒定就可直接推定醫(yī)療機構有過錯。

1.5 拒絕提供或隱匿偽造篡改銷毀病歷，推定醫(yī)療機構有過錯 《侵權責任法》第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員對一些種類的客觀病歷資料有按照規(guī)定填寫并妥善保管的義務；醫(yī)療機構有根據(jù)患者要求提供查閱、復制的義務。對于這些病歷資料，首先，醫(yī)療機構必須要有，不能隱匿；其次，醫(yī)療機構必須要按照規(guī)定填寫；再次，醫(yī)療機構必須妥善保管；最后，在患者提出要求的時候，醫(yī)療機構必須向患者提供查閱、復制。醫(yī)療機構不履行這些義務，就是過錯。

第五十八條規(guī)定，醫(yī)療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料，患者因此受到損害的，推定醫(yī)療機構有過錯。在過去司法實踐中，一些醫(yī)療機構借自身掌控病歷資料的優(yōu)勢地位，往往采取隱匿，偽造、篡改或者銷毀病歷資料或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，以此方式來影響法院的判決。這種做法不僅加劇了醫(yī)患對立，也在一定程度上損害了法律的公平正義?！肚謾嘭熑畏ā穼嵤┖?，凡醫(yī)療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料，患者因此受到損害的，人民法院可以不通過鑒定而且直接推定醫(yī)療機構有過錯，并判決醫(yī)療機構承擔責任。

1.6 醫(yī)用產(chǎn)品質量損害可直接向醫(yī)療機構請求賠償 《侵權責任法》第五十九條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償?shù)模t(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償”。

《侵權責任法》的規(guī)定，使醫(yī)用產(chǎn)品質量損害賠償與《合同法》及《產(chǎn)品質量法》的規(guī)定相統(tǒng)一，擴大了患者追償?shù)呢熑螌ο螅?guī)定了醫(yī)療機構對其向患者提供的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷及輸入患者體內血液的合格性負有先行賠償?shù)膿Ａx務，對患者行使權利提供了便利。

1.7 緊急情況下醫(yī)方有單方行醫(yī)權，有不得拒絕搶救的義務 不久前，北京一家醫(yī)院曾發(fā)生因患者家屬拒絕在手術同意書上簽字而導致孕婦死亡的事件，引起了各界的關注和討論。在患者生命垂危的緊急情況下，是否必須經(jīng)過其親屬的簽字同意，醫(yī)院才能實施搶救？《侵權責任法》五十六條對此作出了規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”。這條規(guī)定賦予了醫(yī)療機構在緊急情況下的特殊行醫(yī)權，排除了醫(yī)療機構拒絕搶救的借口。同時，在緊急情況下及時搶救生命垂危的患者，也成了醫(yī)療機構不可推辭的法定義務。

1.8 醫(yī)療機構負有不得實施過度檢查的義務 《侵權責任法》第六十三條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”。以往，一些醫(yī)療機構以經(jīng)濟利益為目的，往往視患者為肥肉，對就診患者實施不必要的檢查，小病大治，開具大處方，形成天價醫(yī)療費用，造成患者不必要的損害和損失?！肚謾嘭熑畏ā返倪@項規(guī)定，擴大了對就診患者的保護力度和范圍，加強了對醫(yī)療機構的規(guī)范和約束，對于控制和降低人民群眾反映強烈“看病貴”的問題，具有十分重要的意義。

1.9 醫(yī)療機構對患者的隱私負有保密義務 《侵權責任法》第六十二條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任”。

疾病屬于個人隱私?；颊叩牟∏榧敖】蒂Y料，屬于與一般個人信息相比，是更重要的個人隱私?；颊叩结t(yī)院看病，往往還可能要將除疾病以外的其他隱私暴露給醫(yī)師。對于這一切，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員都對患者負有保密義務。

2 《侵權責任法》實施后軍隊醫(yī)院防范醫(yī)療糾紛的重點

2.1 提高綜合素質，提升社會形象 綜合素質，要求軍隊醫(yī)務人員（包含聘任的文職人員，地方人員）首先要有良好的醫(yī)德修養(yǎng)，自律，慎獨，敬業(yè)和無私奉獻。其次，要有較高的業(yè)務水平，加強心理學、倫理學、法學、美學等邊緣知識的學習。

掌握溝通技巧，開通交心橋梁。護士的溝通能力不同，就會產(chǎn)生不同的溝通效果。提高溝通能力，首先要講究語言藝術，說話恰到好處。談話的聲音不高不低，語氣柔和可親，語速不快不慢，語言簡練而重點突出。另外，還要注意行為溝通肢體語言的運用，包括護士的表情、眼神、手勢、體態(tài)等。與患者交談時面帶微笑，是贏得患者好感的最快途徑。目光適當相接且柔和、自信會增強親和力和感染力，使患者易于接受。

2.2 互相尊重理解，學會換位思考 為了預防醫(yī)患糾紛的發(fā)生，就應提前對患者履行告知義務，既取得免責，也獲得患者的理解。反過來，醫(yī)護人員也要尊重和理解患者的感受，患者并不想無理取鬧，在風險保障機制不健全的情況下，由于信息的不對等，他們的選擇是盲目的，只有真正了解了醫(yī)療風險，其選擇才可能是負責任的。只有雙方都能設身處地地為對方考慮，在相互理解和信任中，才能取得解決問題的滿意效果。

2.3 尊重患者權利 對《侵權責任法》中規(guī)定的患者權力，醫(yī)療機構的義務，一定要逐條落實，不能漏項，否則這些過錯可被直接認定，以住的醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定中的保護功能不能發(fā)揮任何作用。醫(yī)療行為治病救人不可避免地具有雙刃劍功能，如不依法辦事，其可能就是一把”單刃劍”發(fā)生的不良后果只能由醫(yī)療機構負責了。

2.4 落實規(guī)章制度 落實規(guī)章制度，這才是最重要的，筆者經(jīng)歷了數(shù)百例醫(yī)療糾紛訴訟案件，大部分都是醫(yī)療機構敗訴，究其原因，都是醫(yī)療機構違反了《醫(yī)療技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》等規(guī)范性文件，規(guī)章制度落實不到位，醫(yī)療護理文件記錄缺乏及時性、準確性和完整性而致醫(yī)院敗訴。

2.5 規(guī)范病歷書寫 《侵權責任法》實施后，對病歷書寫，告知義務的要求非常嚴格，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟是以證據(jù)為本。當前存在的主要問題：基本制度執(zhí)行不規(guī)范，記錄不完整，術前討論過簡，重要告知不明確，缺少術前評估等。打官司就是打證據(jù)，一定要嚴格按《病歷書寫規(guī)范》的要求書寫，病歷在醫(yī)療過程中形成的證據(jù)包括：①書證：病歷、醫(yī)療證明、器械檢查報告、科室工作記錄本；②就診登記：掛號憑證、收據(jù)、處方等、病歷資料的訴訟的重要證據(jù)，入院記錄、體格檢查應當控制系統(tǒng)循序進行，要特別注意與主訴有關的體征應詳細記錄，應注意病程記錄的時限要求及醫(yī)囑規(guī)范和禁止性規(guī)定。

2.6 掌握糾紛處理技巧 態(tài)度誠懇謙虛，不找客觀理由。與患者發(fā)生糾紛，往往都是患者對醫(yī)護人員的服務態(tài)度、操作技術、等候過久、疏忽造成的小失誤等不滿意造成的。比如，靜脈輸液穿刺一次不成功，輸液完畢呼喚拔針沒及時趕到等，這時護士應向患者主動道歉，絕不能說“你的血管太不好找了”或“正忙著”等話。這樣會引起患者的反感，尋找其他問題而使矛盾升級。

不無原則賠償，強求息事寧人。糾紛發(fā)生后，盡快找專業(yè)律師咨詢，首先解決兩介問題，一是該賠嗎？二是賠多少？目前部分軍隊醫(yī)療機構弄不清楚這兩個問題，即使責任不在己方，不想惹麻煩而甘愿私下了斷。其實，這樣做并不能達到息事的目的，有時反受其害，還助長不正當維權之風。

綜上所述，《侵權責任法》實施后，對于軍隊醫(yī)療機構來說，責任更重了，壓力更大了，只有通過更好的學法用法才能化被動為主動，只有嚴格的依法行醫(yī)才能更好的防范和處理醫(yī)療糾紛。