咳嗽是肺系疾病的一個主要癥狀,而慢性咳嗽是指久咳不愈,咳嗽持續(xù)時間達 8周以上者,其在中醫(yī)學上雖仍屬于咳嗽病的范疇。但因慢性咳嗽為臨床上最為常見且最為難以治療的疾病之一,因此,近年來已引起了呼吸界醫(yī)生的高度關注。如何才能理清我們的辨治思路,其實早在《內經》時代的《素問?咳論篇》中“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,已為我們指明了該類疾病的論治方略。它強調了臟腑功能失調影響及肺均可導致咳嗽的發(fā)生,臨床上久咳不愈的慢性咳嗽單獨治肺而療效不佳時,我們就必須以全面的、關聯(lián)的觀點,對咳嗽的病因病機、辨證特點,用方用藥加以分析,才能做到心中了了?，F(xiàn)從以下幾個方面略述所識,以供同道斧正。

1 慢性咳嗽的病因病機 《素問?咳論》強調“外內合邪”,指出“皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內合邪,因而客之,則為肺咳”。論中明確指出了咳嗽的病因有二:一是外感邪氣,二是內傷飲食。這也正如張景岳所說:“咳嗽之要 ,止惟二證,何為二證?一曰外感,二曰內傷,而盡之也?！?外感系六淫之邪,在人體衛(wèi)外功能失調或突遇氣候劇變、冷熱失常之時,則“風、寒、暑、濕、燥、火”易從口鼻或皮毛侵襲,內傷于肺。而肺為嬌臟,不耐寒熱,其虛如蜂窩,吸之則滿,呼之則虛,邪之入肺則必致肺失肅降,氣機上逆而致咳。當然因風為百病之長,因此,六淫襲肺之中,必以風邪犯肺為首當其沖,而風邪兼夾寒、燥、熱之邪合而為病者亦較多見,這是在外感致咳中最為主要的病因病機,若明于此,則外感咳嗽“一清可除”;而慢性咳嗽屬內傷咳嗽者居多,它則多由它臟犯肺所致。五行之中,肺屬金,脾胃為中土而化生萬物,土能生金,在諸多臟腑之中脾胃與咳嗽的關系最為密切。因而《素問?咳論》言:“皆聚于胃,關于肺”,倘若飲食不節(jié),脾胃被傷,氣機升降失常,則水谷精微不得傳輸,五臟六腑失養(yǎng);再則營衛(wèi)之氣得不到補充,衛(wèi)外機能減弱,更使外邪易襲;三則水液失運,成痰化飲,內儲于肺,影響肺氣之宣發(fā)肅降而致慢性咳嗽難以痊愈。腎為水臟,為先天之本,其與肺金亦有“生克制化”的關系,如陳士鐸在《石室秘錄》中提及,“肺嗽之癥奈何兼治腎也?蓋肺金之氣,夜臥歸諸腎中,如母子之間,母雖外游,夜間必返子家以安其傷。今肺金為心火所傷,必求救于己子,以御外辱。如其子貧寒,何以號多人以報母仇哉?”此話形象地說明了肺腎相生的關系。此種由腎而致的久咳,多見于腎陰虧耗,肺陰無以滋潤之證。在久咳的同時多伴有氣短乏力,頭暈心悸,五心煩熱,腰膝酸軟,舌紅苔薄,脈細弱見癥;若為腎陽不足之時,則多見陽虛水泛,氣化失司,成痰化飲,終致肺腎氣虛,腎不攝納,痰瘀互結,內阻于肺的本虛標實之證。本證多屬危重之侯,在久咳之時,多伴有面浮肢腫,氣短不足以息,痰多咯吐不利,身重肢倦,畏寒倦臥,尿少便溏,舌質淡暗體胖苔膩,脈沉細弱等癥。

肝主疏泄,調節(jié)氣機的升降,若肝氣郁滯,氣機升降出入失常,則水津不能正常流布則亦會成痰化飲;其次若情志不遂,郁怒傷肝,肝郁化火,氣火上逆犯肺亦可致久咳難愈。

心主血,肺主氣,氣之與血相互依存,相互為用,故心病日久,心陽不振,瘀阻心脈,也可使肺失宣肅而咳;若心陰不足,心氣耗傷,而致心之氣陰不足,則化生肺氣之“營陰”不足,必致衛(wèi)陽無所依附,久則亦虛,肺氣不足,則久咳不愈。

至于其它臟腑所致之咳,《素問?咳論》認為是“五臟之久咳,乃移于六腑”。這種轉移途徑主要是通過臟腑表里相合,經脈相連而進行的。如“脾咳不已則胃受之,胃咳之狀,咳而嘔”;“腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺尿”等等,像這些慢性咳嗽而伴有的“嘔吐、遺尿”癥就正是反映了咳病牽至不同臟腑的重要特征;我們應根據這些具有與臟腑相關的標志性的特征去分析久咳病因與病機,則就有可能作到“謹守病機,勿失其宜”。

2 對慢性咳嗽辨證施治的啟迪 《素問?咳論》中“五臟六腑皆能令人咳”的理論,提示醫(yī)者,臨床辨治咳嗽,特別是慢性咳嗽時,就一定不能單從肺臟一臟著眼,還應考慮其它臟腑的病變影響,否則病不易除。概言之,咳嗽辨證當分外感與內傷兩端,而外感咳嗽屬慢性者為少,治療當以疏風散邪,宣肺止咳為主,方以杏蘇散、止嗽散為主,當然還應根據兼夾風寒、風熱、風燥之不同,靈活加減,在此不作贅述。內傷咳嗽,多由外感久治不愈或它臟病變互相影響及素體不足而致者為多。因此,以慢性咳嗽最為多見,治療上,若以心陽不振,內有水飲,咳逆喘氣為主者,宜以真武湯或苓桂術甘湯為主以溫陽化飲,平沖降逆;若因肝失條達,郁而化火,木火刑金所致的干咳少痰,噯氣呃逆,少寐多夢者,宜以丹梔逍遙散加沙參、麥冬、玉竹、地骨皮等以疏肝制木,清金潤肺為主;若為痰濁內壅,氣滯內阻而致的胸脅脹滿,痰多不利,氣急上涌,嗆咳頻頻,脈滑有力者,治宜三子養(yǎng)親湯合二陳湯加葶藶子、杏仁等,以降氣化痰,止咳平喘;若久咳不已,耗氣傷津,燥咳無痰,口渴欲飲,咽喉干痛,舌紅少苔,脈細數(shù)者,可用沙參麥冬湯,桑杏湯,清燥救肺湯等以滋陰潤肺為主;若兼見氣短,神疲乏力者,可加用生脈散為宜;若咳則遺尿,氣短不足一息,腰膝酸軟者,則應選用蘇子降氣湯、百合固金湯等以納氣歸元,收斂肺腎耗散之真氣,可冀以轉歸。若久咳不已,諸治無效時,亦應考慮“久病入絡”之證,可于辨證之時酌加活血通絡之品如赤芍、川芎、桃紅、地龍、全蟲、炙穿山甲等以收奇效。

總之,《素問?咳論》的“五臟六腑皆能令人咳”給我們充分提示了中醫(yī)的整體觀及辨證觀,即人體各臟腑之間是一個充滿著五行生克制化的有機體?？人噪m然是肺臟疾病的反映,但因“肺朝百脈”,“肺主氣”、“肺主治節(jié)”、“肺主布津”等等,而各臟腑之氣皆通于肺,各臟腑之津液輸布均與肺相關。因此,各臟腑之功能失調必涉及于肺而形成內傷之久咳難愈。臨床上對咳嗽尤其是慢性咳嗽一定要審證求因,不僅要著眼于肺咳,同時也決不能忽視它臟所致的咳嗽兼癥。只有通過對咳嗽一癥作出全面的綜合的分析,才能有利于明確咳嗽的病因、病情,從而做到有的放矢,療效卓著,這樣也便是真正領悟到了“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”的精神實質。

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