王素霞，孟建中，景 穎，呂蘇一，高 飛

患者，男，79歲。因慢性腎功能不全（尿毒癥期），給予血液透析治療3次/周。2009-05上旬患者出現發(fā)熱畏寒，伴咳嗽咳痰，體溫達39.5℃，當地醫(yī)院就診，給抗感染及血液透析治療，患者體溫降至正常，于1周后患者又出現間斷性發(fā)熱，并逐漸出現表情淡漠，嗜睡，無尿，后轉入筆者所在中心治療。既往無糖尿病病史。體格檢查：體溫38.1℃，脈搏120次/min，呼吸 26次/min，血壓 90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識模糊，嗜睡，呼之能應，對答切題，皮膚彈性差，雙肺未聽及干濕性羅音，心前區(qū)無隆起，心率120次/min，律不齊，雙下肢無浮腫，神經系統(tǒng)查體無明顯異常。實驗室檢查：CRE 732 μmol/L，BUN 39.7 mmol/L，GLU 16.73 mmol/L，Na 144.2 mmol/L，CO2-CP 18.6 mmol/L，K 5.18 mmol/L，Ca2+2.25 mmol/L，ALB 32.6 g/L，血酮體陰性，血氣分析：pH 7.36，BE-10 mmol/L。陳舊性下壁、前間壁心肌梗死，Ⅰ度房室傳導阻滯。腦CT未見明顯異常；擬診：①代謝性酸中毒；②慢性腎功能不全（尿毒癥期）；③冠狀動脈硬化性心臟?。虎荜惻f性心肌梗死。患者入院后即給予對癥治療，行連續(xù)性血液濾過治療8 h，未脫水，患者夜間意識較前好轉，血壓90～100/55～60 mmHg。于第2天患者無誘因再次出現嗜睡加重，意識模糊，呼之能應，口齒不清，查 CRE 600 μmol/L，BUN 36.2 mmol/L，GLU 29.08 mmol/L，CO2-CP 21 mmol/L，K 5.18 mmol/L，Ca2+2.25 mmol/L，Na 147.7 mmol/L， 血漿滲透壓362 mosm/kg·H2O，考慮為 “高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”，給予胰島素皮下注射及0.9%生理鹽水及降糖、補液，同時行連續(xù)性血液濾過以降低血糖及尿毒癥毒素，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸變化，同時給予血液濾過治療8 h。于第3天患者精神狀態(tài)明顯好轉，意識清晰，對答切題，體溫36.5℃，血壓110/65 mmHg，心率降為94次/min，復查CRE 560 μmol/L，BUN 26 mmol/L，GLU 9.02 mmol/L，K 4.5 mmol/L，Na 142 mmol/L，CRP 11.4 mmol/L，血漿滲透壓328 mosm/kg·H2O，給予補液，并行血液濾過治療8 h。此后又行連續(xù)性血液濾過2次，同時嚴格控制血糖于7～10 mmol/L，3 d共補液3 000 ml左右，患者癥狀明顯緩解，病情穩(wěn)定。

分析本例發(fā)生高滲性非酮癥糖尿病昏迷的原因：①起病隱匿、發(fā)病初始表現不典型；②既往無糖尿病病史；③患者有嚴格限水，高鈉透析的病史；④并發(fā)癥、合并癥多，無尿，出現昏迷難于判別，易于誤診、漏診；由于3次/周的血液透析導致患者血鈉及血糖間斷性清除，使血糖、血鈉的變化具有波動性，不易觀察。對于此患者筆者的治療體會：補液不易過快過多，補液同時注意觀察患者血壓、心率，皮膚彈性，雙肺有無干濕性羅音等，液體量3 d內補齊即可，考慮患者為尿毒癥，無尿，可給予緩慢連續(xù)性血液濾過治療，調整置換液血糖濃度，治療時間宜長，使用胰島素，要緩慢降糖，以免因降糖過快引發(fā)腦水腫。此外，維持性血液透析患者發(fā)生高滲性非酮癥糖尿病昏迷較少見，因此對于透析患者突然出現神經精神癥狀，除排除心腦血管意外之外，還要注意血糖、血鈉、血尿素氮及血漿滲透壓的變化，預防高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發(fā)生。