錢(qián)振福 北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院 (密云 101500)

過(guò)敏性紫癜(allergic purpura)又稱為 Scho nlein- Henoch綜合征,是臨床常見(jiàn)的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病[1],屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“血證”范疇,古文獻(xiàn)中所載的肌衄、發(fā)斑、葡萄疫、斑毒等與本病有相似之處?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是以毛細(xì)血管為主要病理改變的變態(tài)反應(yīng)性疾病,臨床除有紫癜外,常有皮疹及血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、腎臟損害等表現(xiàn);好發(fā)于春秋季節(jié),多見(jiàn)于 7～ 14歲兒童,男女比約為 1.4∶ 1[2],是兒科常見(jiàn)病、疑難病之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)過(guò)敏性紫癜的認(rèn)識(shí)與治療 目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因的認(rèn)識(shí)尚不十分清楚,多認(rèn)為該病與細(xì)菌、病毒感染有關(guān),其次如食物、藥物、寄生蟲(chóng)、蚊蟲(chóng)叮咬等也可成為致敏源,使機(jī)體產(chǎn)生不恰當(dāng)免疫應(yīng)答形成免疫復(fù)合物,從而引起廣泛的毛細(xì)血管炎,使血管壁通透性增加,導(dǎo)致皮膚、粘膜及內(nèi)臟器官出血及水腫而發(fā)生本病[3]。此外有研究報(bào)道[4]:過(guò)敏性紫癜的發(fā)生可能與支原體感染及人類微小病毒 B19感染有關(guān),尤其是病程遷延及復(fù)發(fā)的病例。目前,對(duì)過(guò)敏性紫癜的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效療法,在消除致病因素的基礎(chǔ)上,常給予抗組胺藥、改善血管通透性藥物及糖皮質(zhì)激素以抑制抗原-抗體反應(yīng)、減輕炎癥滲出、改善血管通透性等來(lái)減輕損害,縮短病程[5];在皮疹開(kāi)始的活動(dòng)期,臨床上未出現(xiàn)腎臟損害之前常給予肝素治療以縮短皮膚紫癜消退時(shí)間,降低腎臟損害的發(fā)生率[6];也有研究報(bào)道[7],在綜合治療的基礎(chǔ)上加冰凍干丙種球蛋白靜脈滴注,可起到明顯改善癥狀、降低復(fù)發(fā)率、預(yù)防腎損害和阻止腎損害進(jìn)展的作用。但目前對(duì)本病治療的許多藥物對(duì)機(jī)體的副作用較大,如抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素類藥物等對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及人體的生長(zhǎng)發(fā)育均有較大影響,對(duì)某些功能尚未健全和處成長(zhǎng)期的幼兒和青少年的潛在威脅更為嚴(yán)重,因此其臨床使用應(yīng)十分慎重。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)過(guò)敏性紫癜的認(rèn)識(shí)與治療 祖國(guó)醫(yī)學(xué)并未有關(guān)于過(guò)敏性紫癜這一病名的明確記載,而是將本病歸屬于“血證”、“斑疹”、“肌衄”、“葡萄疫”等范疇辨證論治,并指出其病因病機(jī)主要是由于血熱內(nèi)蘊(yùn),加之外受風(fēng)邪,或食有動(dòng)風(fēng)、厚膩之品,而致風(fēng)熱相搏,熱毒熾盛,灼傷血絡(luò),迫血妄行,外溢肌膚,內(nèi)迫胃腑,瘀滯不去,進(jìn)而出現(xiàn)皮膚紫癜,腹痛頻作,甚則累及腎絡(luò)而出現(xiàn)便血、尿血等癥狀。大量的古籍文獻(xiàn)也對(duì)此病的病因病機(jī)及癥狀特點(diǎn)做了詳細(xì)的記載,如《小兒雜病諸侯?患斑毒病候》指出:“斑毒之病,是熱氣入胃,而胃主肌肉,其熱挾毒,蘊(yùn)積于胃。毒氣熏發(fā)于肌肉,狀如蚊蚤所嗜,赤斑起,周匝遍體?！薄夺t(yī)宗金鑒》載:“感受疫癘之氣,郁于皮膚,凝結(jié)而成,大小青紫斑點(diǎn),色狀似如葡萄,發(fā)于遍身,為腿脛居多”。對(duì)于過(guò)敏性紫癜的辨證治療,許多醫(yī)家認(rèn)為此病以血熱妄行型者居多,癥狀以皮下出血為主,嚴(yán)用和《濟(jì)生方?吐衄》指出:“夫血之妄行也,未有不因熱之所發(fā)……”因此治療應(yīng)以清熱涼血以治本,不能見(jiàn)血止血,故多用犀角地黃湯進(jìn)行對(duì)癥治療,使出血止,瘀血去,新血生。楊偉鵬[8]通過(guò)對(duì)歷代醫(yī)家治療過(guò)敏性紫癜的辨證分型研究指出:從臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)來(lái)看,過(guò)敏性紫癜以熱盛迫血型最為常見(jiàn),治療應(yīng)以清熱、涼血、散瘀為主,輔以涼血止血,并以犀角地黃湯為主方進(jìn)行加減治療。近年來(lái),許多研究者對(duì)采用犀角地黃湯治療過(guò)敏性紫癜也開(kāi)展了大量的實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察,均取得了較好療效,進(jìn)一步驗(yàn)證了犀角地黃湯在治療本病及并發(fā)癥方面的優(yōu)勢(shì)和研究前景[9～11]。

犀角地黃湯的配伍意義及功效主治 孫思邈在《備急千金要方?卷十二》吐血篇中言:“犀角地黃湯,治傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血者,及鼻衄吐血不盡,內(nèi)余瘀血,面黃,大便黑,消瘀血方。”由此可知,本方重在涼血散瘀,故明言本方乃“消瘀血方”。后世諸多醫(yī)家根據(jù)此方具有清熱解毒,涼血散瘀的作用,將其作為溫病血分證的代表方。然在此后的臨床應(yīng)用中,對(duì)其主治及功用又頗有許多爭(zhēng)議。但諸多醫(yī)家皆認(rèn)為本方證乃血分有熱,熱迫血溢所致。方解分析亦支持此說(shuō)法:犀角地黃湯中用苦、咸、寒,入心肝經(jīng)之犀角為君,清心肝而解熱毒,且寒而不遏,直入血分而涼血,使血熱得清,其血自寧。熱盛傷陰又加失血,若不救陰則陰液難以自復(fù),故臣以甘、苦、性寒,入心肝腎經(jīng)之生地,清熱涼血,養(yǎng)陰生津,既可復(fù)已失之陰血,又可助犀角解血分之熱而涼血止血。再佐以“收陰氣而泄邪氣”(《注解傷寒論?卷六》),主入肝經(jīng)之芍藥,養(yǎng)血斂陰,助生地以涼血和營(yíng)、泄熱生津;又以入心肝腎經(jīng)、“苦而微辛,氣寒而無(wú)毒……涼血熱之要藥”(《本草經(jīng)疏?卷九》)丹皮,涼血活血、散瘀化斑。此即“所謂能之血者,瘀去則新血自安,非丹皮真能之血也”(《重慶堂隨筆?卷下》)。四味相和,一是于清熱之中兼以養(yǎng)陰,使熱清血寧而無(wú)耗血?jiǎng)友畱],二是涼血與散血并用,既涼血散血又無(wú)冰伏留瘀之弊,共收清熱解毒,涼血散瘀之效,故被稱為治療熱入血分之要方。正如吳謙等言“犀角地黃湯……雖曰止血,而實(shí)去瘀。瘀去新生,陰滋火熄,可為探本求源之法也”(《醫(yī)宗金鑒?刪補(bǔ)名醫(yī)方論? 卷一》)。

犀角地黃湯治療過(guò)敏性紫癜的作用機(jī)理 過(guò)敏性紫癜的中醫(yī)辨證多屬血熱妄行,因此多以清熱涼血為基本治則進(jìn)行治療。犀角地黃湯出自《備急千金要方》,原為熱毒熾盛于血分而設(shè),方中犀角清營(yíng)涼血,清熱解毒為君,因犀牛屬國(guó)家珍稀動(dòng)物,故以水牛角代替,也有用玳?；蛄缪蚪腔蛏榇嬲?均取其清營(yíng)涼血,清熱解毒之功;生地清熱涼血,滋養(yǎng)陰液為臣,紫癜重時(shí)可改用生地炭,常重用至 30g～ 60g,取其“血見(jiàn)黑則止”之理,以增強(qiáng)止血功效;芍藥、丹皮泄血分伏熱,涼血散瘀為佐使,四藥相合,配伍精當(dāng),共奏清熱解毒、涼血止血、消腫散瘀之效。巧妙地解決了涼血與活血,止血與散血的矛盾,清熱之中兼以養(yǎng)陰,涼血之中又能散瘀,使熱清血止而無(wú)留瘀之弊,以達(dá)到對(duì)本病的治療目的。

現(xiàn)代藥理研究報(bào)道[12,13]:犀角地黃湯中犀角(水牛角)對(duì)血管有先短暫收縮而后持續(xù)擴(kuò)張的作用,能明顯縮短出血時(shí)間及降低毛細(xì)血管通透性,并有解毒、抗炎、抗感染等作用,故可降低過(guò)敏性紫癜患者毛細(xì)血管的脆性,減少炎性物質(zhì)的滲出。生地具有抗凝,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加血流量,增加機(jī)體組織缺氧耐受力;還可抑制多種真菌的生長(zhǎng),并有皮質(zhì)激素樣作用;其提取物還有促進(jìn)血液凝固,縮短出血時(shí)間的作用。丹皮、芍藥均具有抗凝及降低毛細(xì)血管通透性,抗血小板凝集,抗血栓形成,改善微循環(huán),解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用。這種雙向調(diào)節(jié),對(duì)血流動(dòng)力的異常變化具有很好的改善作用。因此犀角地黃湯中諸藥聯(lián)合應(yīng)用,共同發(fā)揮抗炎、降低毛細(xì)血管通透性等作用,以起到對(duì)本病的治療作用。另有研究證實(shí)[14,15]:水牛角中所含的丙氨酸、精氨酸、天冬氨酸、胱氨酸等氨基酸、肽類、呱基衍生物及蛋白質(zhì)等,具有鎮(zhèn)驚、抗炎、抗感染、縮短出血、降低毛細(xì)血管通透性、興奮垂體-腎上腺系統(tǒng)等作用;生地、丹皮、芍藥有抗 IV型變態(tài)反應(yīng)作用及較明確的類激素樣作用,可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、改善微循環(huán),以抑制抗原-抗體反應(yīng),減輕炎癥滲出,改善血管通透性等來(lái)減輕損害,縮短病程,從而發(fā)揮對(duì)本病的治療作用。

綜上各單味藥的藥理研究,使全方配合具有多種生物學(xué)效應(yīng)[12,13]:①抑制血小板聚集、抗凝和抗血栓形成,有利于防治感染極性期血液系統(tǒng)并發(fā)癥,特別是急性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生;②較強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用,有利于緩解組織細(xì)胞的損害;③調(diào)節(jié)免疫,增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能,延緩腎上腺皮質(zhì)激素代謝,從而增強(qiáng)機(jī)體對(duì)感染極性期的耐受能力和非特異性抵抗力。這為犀角地黃湯治療過(guò)敏性紫癜提供了藥理學(xué)依據(jù)。

展望 過(guò)敏性紫癜作為臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病,因其發(fā)病人群和發(fā)病特點(diǎn)及其并發(fā)癥的特殊性,越來(lái)越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。對(duì)其治療手段和治療藥物的研究已成為亟待解決的重要攻關(guān)課題?！肚Ы稹废堑攸S湯作為目前廣泛應(yīng)用于臨床的經(jīng)典用方,對(duì)其組成中各藥的藥理研究日趨完善,其對(duì)過(guò)敏性紫癜治療作用的臨床和實(shí)驗(yàn)研究也日益完備。但對(duì)于全方的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及藥效成分的研究、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的確立、大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不明確,仍有待進(jìn)一步研究和完善。但犀角地黃湯作為治療過(guò)敏性紫癜的有效方劑仍具有廣闊的市場(chǎng)開(kāi)發(fā)前景。因此,通過(guò)以上研究總結(jié),希望能為今后的臨床治療和實(shí)驗(yàn)研究提供思路,從而達(dá)到對(duì)過(guò)敏性紫癜早期預(yù)防和合理治療的目的。

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