本院自1995年3月～2006年4月手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折96例，療效良好，報(bào)告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例，男72例，女24例，年齡最大76歲，最小20歲，平均36.5歲；左側(cè)49例，右側(cè)47例；致傷原因：壓砸傷40例，車禍撞跌傷29例；骨折類型：按AO分型，A型9例，B型55例，C型32例,其中下脛腓聯(lián)合損傷43例。受傷距手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)1個(gè)月，最短2小時(shí)。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥 閉合復(fù)位失敗的A型和B型骨折；C型骨折；開(kāi)放性骨折脫位。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下進(jìn)行。首先固定外踝及腓骨干，取腓骨前外側(cè)弧形切口，絕大多數(shù)用1/3鋼板,重建鋼板或解剖鋼板，僅3例用克氏針固定。固定時(shí)將內(nèi)固定物預(yù)彎，以便恢復(fù)外踝10度～15度外翻角，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度。對(duì)下脛腓聯(lián)合分離的病人，外踝復(fù)位固定探查如果仍存在不穩(wěn)，以1～2枚螺絲釘在踝上2～3cm處貫穿固定并在踝關(guān)節(jié)最大背伸位擰緊。螺釘應(yīng)穿過(guò)三層皮質(zhì)，平行于關(guān)節(jié)面。后踝骨折，骨折塊累及關(guān)節(jié)面1/4以上時(shí)，采用后踝與內(nèi)踝弧形切口，復(fù)位后以松質(zhì)骨螺釘固定。三踝骨折固定順序：外踝、后踝、內(nèi)踝。小的內(nèi)踝撕脫骨折用1枚松釘、空心釘或張力帶鋼絲固定，三角韌帶損傷應(yīng)修補(bǔ)縫合，術(shù)后無(wú)需外固定，早期活動(dòng)傷肢。

2 結(jié)果

本組病人全部獲隨訪，隨診期限4個(gè)月～5年，平均2.2年。骨折全部愈合，參考齊氏提出的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)良86例，可7例，差3例，優(yōu)良率89.6%。

3 討論

距骨關(guān)節(jié)面在單位面積內(nèi)承受的壓力是人體最大的，當(dāng)它出現(xiàn)不穩(wěn)或輕微傾斜時(shí)，就會(huì)顯著增加其承受的壓力，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。為完全適合距骨形態(tài)，將踝穴精確重建是必要的，而踝穴的完整依賴于腓骨的長(zhǎng)度以及在腓骨切跡的精確位置；下脛腓聯(lián)合的完整。

3.1 外踝和腓骨的復(fù)位和固定是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵。榮國(guó)威強(qiáng)調(diào)在治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)必須恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度以及10度～15度的外翻角[2]。外踝復(fù)位不良，外翻角的改變、旋轉(zhuǎn)移位、腓骨上移均會(huì)導(dǎo)致踝穴增寬、距骨失穩(wěn)或踝穴狹窄，影響關(guān)節(jié)功能。本組1例差者系內(nèi)、外踝骨折，在進(jìn)行外踝克氏針固定時(shí)，內(nèi)固定物未預(yù)彎，結(jié)果外踝復(fù)位不良，外側(cè)存在1.5mm的間隙，外翻角消失，踝穴狹窄，傷后一年就出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。另有1例差者系外踝粉碎性骨折有骨缺損，未行植骨，僅用一枚克氏針內(nèi)固定，結(jié)果腓骨短縮1cm，外踝上移，距骨外移2mm，失去穩(wěn)定性，傷后1.5年出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于陳舊性骨折，手術(shù)時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)腓骨復(fù)位困難或骨折已畸形愈合，遇此情況，千萬(wàn)不可為復(fù)位方便去除斷端骨質(zhì)，這樣會(huì)造成腓骨上移、踝穴增寬。而應(yīng)仔細(xì)尋找原因，清除下脛腓聯(lián)合處的軟組織、疤痕、增生的骨質(zhì)，有助于腓骨復(fù)位。對(duì)于腓骨已畸形愈合、外踝上移、踝穴加寬的病例，應(yīng)打斷腓骨重新固定，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系。

外踝不僅構(gòu)成踝穴外側(cè)壁，同時(shí)它還是負(fù)重結(jié)構(gòu)，研究發(fā)現(xiàn)，步態(tài)姿勢(shì)20%的向上力量是由外踝吸收的，因此這個(gè)結(jié)構(gòu)需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。筆者認(rèn)為，僅以單根克氏針固定外踝及腓骨骨折是不恰當(dāng)?shù)模绕涫菑?fù)雜、粉碎性以及伴有下脛腓分離的骨折。因?yàn)閱渭兛耸厢槻灰拙S持腓骨長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)移位，很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。內(nèi)固定完成后，也很難進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定。

3.2 下脛腓聯(lián)合損傷的診斷與治療 判斷有無(wú)下脛腓關(guān)節(jié)的分離，多根據(jù)X線片來(lái)決定，正常踝關(guān)節(jié)正位片脛骨前結(jié)節(jié)與腓骨重疊8mm，如果重疊減少及脛腓下關(guān)節(jié)間隙大于3mm，應(yīng)考慮脛腓下關(guān)節(jié)分離[3]。但不是所有的下脛腓關(guān)節(jié)分離在原始的X線片中都能顯現(xiàn)。由于損傷后足部畸形恢復(fù)到正常位置或經(jīng)急救處理，原始X線正位片可能并不顯示下脛腓分離，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙也未顯示增寬，很容易忽視下脛腓分離的診斷。筆者采用應(yīng)力攝片的方法，除外隱性下脛腓分離（本組5例原始片未顯示下脛腓分離），采用外展外旋應(yīng)力下拍踝關(guān)節(jié)正位片，證實(shí)了下脛腓分離。

踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有賴于下脛腓的精確復(fù)位與固定，下脛腓分離可以引起距骨外移、失穩(wěn)。Ramsey等指出，距骨外移1mm，脛距接觸面減少42%。Riede等證實(shí)：距骨外移2mm，脛距接觸面積減少60%。由于接觸面積減少而局部壓力增加和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，必然引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

下脛腓聯(lián)合損傷治療的重要性已經(jīng)被廣泛接受，而對(duì)于下脛腓關(guān)節(jié)分離復(fù)位后是否固定還存在分歧。有的學(xué)者主張常規(guī)固定；有的學(xué)者認(rèn)為內(nèi)外踝準(zhǔn)確復(fù)位牢固固定后，下脛腓可以不固定；有的學(xué)者則認(rèn)為下脛腓內(nèi)固定后是違反生理功能的，它可導(dǎo)致螺釘折斷，可產(chǎn)生釘周溶骨破壞，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

王氏認(rèn)為，下脛腓是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，足背伸時(shí)腓骨后移1cm，上移0.5～1cm并外旋。為使斷裂的韌帶得到合理修復(fù)，應(yīng)短期固定下脛腓聯(lián)合，有利于踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，以防日后負(fù)重行走時(shí)引起下脛腓間隙增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組手術(shù)內(nèi)固定下脛腓47例，優(yōu)良40例，可5例，差2例，其中5例手術(shù)后3個(gè)月取出固定螺釘，其余均在骨折愈合后與其他固定材料一同取出，而該釘在取出時(shí)已松動(dòng)退出，彎曲，2例釘周圍有釘痕表現(xiàn)，1例折斷，2例取釘后踝關(guān)節(jié)背伸功能改善10度～20度。筆者認(rèn)為，下脛腓所用內(nèi)固定材料應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)取出，以使斷裂的韌帶修復(fù)的同時(shí)，又不影響踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。