1 痰的概念 痰飲是機(jī)體水液代謝障礙所形成的產(chǎn)物,這種病理產(chǎn)物一經(jīng)形成就作為一種致病因素,作用于機(jī)體,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而引起各種病理變化。中醫(yī)的痰有廣義和狹義之分。狹義的痰,類似于西醫(yī)的痰,它是視之可見(jiàn)、觸之可及、聞之有聲的實(shí)質(zhì)性痰濁和飲液而言,如咳嗽之吐痰、喘息之痰鳴、易被觀察及理解;廣義的痰,是指諸飲的總稱,是由于肌體氣機(jī)郁滯與陽(yáng)氣衰微,不能正常敷布津液及潤(rùn)澤肌膚毛發(fā)和化生營(yíng)血,而反在體內(nèi)作局部或全身的病理性停聚,逐步蘊(yùn)結(jié)而成。它易被察覺(jué),并且變化多端,病變癥狀由內(nèi)而外,包括痰、飲、濕、水。狹義的痰是廣義的痰在肺部的表現(xiàn),本篇討論的是廣義的痰。

2 歷代醫(yī)家和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痰病的認(rèn)識(shí) 漢代張仲景在實(shí)踐中對(duì)痰飲病作了仔細(xì)的觀察,從病因病機(jī)方面作了較全面的論述及記載。“夫飲有四,何謂也:師曰:有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。”“問(wèn)曰:四飲何以為異?師曰:其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲。飲后水流脅下,咳唾引痛謂之懸飲。飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲?？饶嬉邢?短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲?！闭J(rèn)為咳痰、喘、悸、眩暈、痛、腫、滿、小便不利大便溏、吐涎均是其臨床表現(xiàn)征象,是詳于飲而略于痰。并在治療上提出:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的治則。

金代張子和提出痰迷心竅之說(shuō)。明代龔信義在《古今醫(yī)鑒》痰飲門中說(shuō)“痰為津液所化生,因風(fēng)、寒、濕、熱之感,或七情飲食所傷,以致氣逆液出,變?yōu)樘碉?或咳咯上出,或凝滯胸隔,或滯留胃腸,或流注經(jīng)脈、關(guān)節(jié)、四肢,隨氣升降,遍身無(wú)處不到,其為痰病也。為咳為喘、為惡心嘔吐,為痞格壅塞關(guān)格異病,為瀉利、為眩暈、為嘈雜、為驚悸怔忡,為癲狂、為寒熱為痛、為胸膈漉漉有聲,或脊背一點(diǎn)常如冰冷,或四肢麻痹不仁皆痰所致。百病中多有兼痰者……”。

明代萬(wàn)密齋對(duì)痰病有獨(dú)到見(jiàn)解,《養(yǎng)生四要?卷之四》曰:“人之多病者,有十病九痰說(shuō)”:為什么痰病的發(fā)生如此廣泛?萬(wàn)氏深悟其理其言:“痰之為物也。惟人氣失其平則氣逆,氣逆則津液不行……凝聚的成痰矣。痰者,水谷之養(yǎng)所變也?！比f(wàn)氏治痰遍涉五臟,即以五臟定位,病癥以寒熱虛實(shí)定性。將醫(yī)理、藥理高度結(jié)合,充分發(fā)揮了中醫(yī)“見(jiàn)痰休治痰的治療特色,足資后學(xué)效法[1]。林佩琴在《類證治裁》中亦有類似的記載:“在肺為痰,在胃為嘔,在心為悸,在頭則眩,在背則冷,在胸為痞,在脅則脹,在腸則瀉,在經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則痹,變幻百端。”

清代葉桂在痰飲病的治療上有獨(dú)到之處。葉天士論痰治痰的論述,散見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案》中。華岫云《臨證指南醫(yī)案?痰》中總結(jié)了“古人不究標(biāo)本,每著消痰方,立消痰之論甚多,后人遵其法而用之,治之不驗(yàn)”的歷史教訓(xùn),對(duì)葉氏“善治痰者,治其所生之源,則不消痰而痰自無(wú)矣”。有很高的評(píng)價(jià),其痰飲形成的病機(jī),有“痰火郁遏”,“氣滯痰聚”,“痰雍無(wú)形之火,火灼有形之痰?！薄案文懟痫L(fēng),易于貫膈犯中,中土受木火之侮,陽(yáng)明脈衰而變生痰火”。“平素心虛有痰,外邪一陷,里絡(luò)就閉?！薄疤摀p之人,腎水未有不虧也。腎虧則真陽(yáng)不足而泛濫,真陰不足而沸騰……”。

魏之王秀在《續(xù)名醫(yī)類案》中將咳嗽與痰證、飲證分別論述,使中醫(yī)論痰治痰學(xué)說(shuō)更加完善與專門化。

現(xiàn)在對(duì)痰的研究更加微觀深入;對(duì)無(wú)顯著癥狀體征表現(xiàn),需借助現(xiàn)代檢測(cè)手段或應(yīng)用化痰逐飲治療有效來(lái)證實(shí)者,稱為無(wú)形之痰。無(wú)形之痰建立在現(xiàn)代檢測(cè)或療效反證的基礎(chǔ)之上,從微觀方面拓寬、發(fā)展了中醫(yī)痰證的范圍。近年來(lái)運(yùn)用現(xiàn)代科技手段對(duì)痰證的本質(zhì)進(jìn)行研究,不但從微觀方面闡明了有形之痰的機(jī)理,更同時(shí)發(fā)現(xiàn)了無(wú)形之痰的現(xiàn)代物質(zhì)基礎(chǔ),即:三大能量物質(zhì)代謝異常、內(nèi)分泌功能紊亂、自由基損傷、血液流變學(xué)異常、植物神經(jīng)功能紊亂、細(xì)胞因子改變、免疫功能紊亂等。這些均為無(wú)形之痰的診斷和辨證提供了依據(jù)[2]。

3 痰的生成與臟腑的關(guān)系 痰飲者,津液凝聚之變也,都是水谷精微不能正常敷布而停留于全身或局部的病理產(chǎn)物。其稠粘者為痰,清稀而薄者為飲,均屬陰邪。其致病的部位有所不同,飲陰盛陽(yáng)衰多留于胸脅、胃腸、泛溢于肌膚。痰性滑利,可隨氣機(jī)升降無(wú)處不到,上至巔頂,下至涌泉,外而皮膚經(jīng)脈,內(nèi)而五臟六腑,猶如“云霧之在天壤,無(wú)根底、無(wú)歸宿、來(lái)去無(wú)端、聚散糜定。”與脾肺胃肝三焦有著十分密切的關(guān)系。

3.1 與脾的關(guān)系 脾為后天之本,生化之源,主運(yùn)化為轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)。中焦氣機(jī)升降如常陽(yáng)氣充足則水谷精微得以轉(zhuǎn)輸于肺,肺朝百脈,散精而充養(yǎng)全身,濁陰降于膀胱,否則,精微反聚為痰飲。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說(shuō):“水精四布 ,五經(jīng)并行,何痰有之?脾土虛弱,清者難升,濁者難降 ,留中滯膈,瘀而成痰?！睆埦霸勒f(shuō):“夫人之多痰,皆由中虛使然?！倍笫绖t認(rèn)為:“脾為生痰之源”。汪昂認(rèn)為:“痰之生由于脾氣不足,不能散精于肺,而痰易成也?！敝翁迪戎纹?脾復(fù)康健之常而痰已化也。脾為中土,最惡陰邪,痰濁生成阻滯氣機(jī),困頓脾陽(yáng),痰更生也,脾土衰敗,它臟失養(yǎng),臟氣亦虛,痰更易生,痰成后,根據(jù)人體的陰陽(yáng)偏頗而水泛為飲或水沸為痰。

3.2 與肺的關(guān)系 肺為華蓋,為嬌臟,主一身之氣,其功能表現(xiàn)為敷布與肅降。它的“宣發(fā)”和“通調(diào)水道”功能是保證“水津四布”的重要環(huán)節(jié),脾轉(zhuǎn)輸之精微借助于它及三焦的氣化作用,充斥于全身上下內(nèi)外,潤(rùn)澤肌膚、竅道,濁陰借助于它的肅降之功歸于膀胱,化為小便或汗涕排出。若感六淫之邪,肺失制節(jié),津聚的痰,或肺之氣陰不足,煉津?yàn)樘?或腎陽(yáng)不足,寒水射肺為痰?？傊?痰飲蓄于肺,故有“肺為貯痰之器”之說(shuō)。

3.3 與腎的關(guān)系 腎為人生元陰元陽(yáng)所藏之處,主氣化,司開合,開竅于前后二陰,是調(diào)節(jié)人體水液代謝的重要之臟。五臟之陰非所不能生,五臟之陽(yáng)非此不能發(fā),它的盛衰直接影響到脾、肺、腎、三焦的功能。腎氣充足,水液的轉(zhuǎn)輸、敷布、氣化、排泄正常,反之腎陽(yáng)不足或腎陰虧耗,三焦氣化失職,間接導(dǎo)致脾肺的功能不足,則水寒凝聚成痰或水沸為痰。痰病久不愈,陽(yáng)氣逐漸受陰邪的困頓而衰,陰津因化為痰濁而損;久病窮必及腎,腎陽(yáng)虛衰,開合失利,水濕停聚而成痰,“火不生土”脾陽(yáng)虛水谷精微不運(yùn)聚中為痰,痰又可凌心犯肺,或腎陰虧虛,虛火煉津?yàn)樘怠ＤI生痰多為虛痰,“實(shí)痰其來(lái)也驟,其去也速,病本不深,而虛痰其來(lái)也漸,其去也遲,故病難愈。”所以治療虛痰必須扶正以祛邪。

3.4 與肝的關(guān)系 肝為風(fēng)木之臟,體陰而用陽(yáng),主疏泄,喜條達(dá)。若肝氣條暢,則肝之陰陽(yáng)平衡,脾胃三焦氣機(jī)通暢;若肝失疏泄,則傷脾土而中焦運(yùn)化轉(zhuǎn)輸失調(diào),痰從內(nèi)生,故有肝郁生痰之說(shuō)。肝郁化火,木火型金,肺失肅降則聚津成痰。元代名醫(yī)朱丹溪:“善治痰者,不治痰而治其氣,氣和則一身津液隨之而順也。”痰之為物,隨氣升降,無(wú)處不到。

3.5 與三焦的關(guān)系 “三焦者,決瀆之官,水道出焉?！比雇ㄟ^(guò)腎中陽(yáng)氣的轉(zhuǎn)化作用而主通調(diào)水道。全身津液依靠三焦之氣,通過(guò)三焦之道灌注內(nèi)而五臟六腑,外而肌膚皮毛。若三焦氣化失常,則水道閉塞,水液不能正常運(yùn)行,決瀆功能失職,而水液聚而為痰飲。

從以上看出:痰的生成與脾肺腎肝三焦都有著十分密切的關(guān)系,它可盤聚在身體的任何部位,并且變化莫測(cè),表現(xiàn)多端,故有百病多痰,怪病多由痰作崇之說(shuō)。

4 痰的表現(xiàn) 4.1 形體肥胖,肌肉松馳 肥人多濕、胖人多痰為經(jīng)驗(yàn)之痰,嗜食肥甘厚味,壅滯中焦,脾胃運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)生,氣機(jī)壅滯,清氣不能正常敷布而痰濕阻澀于肌肉皮腠或脂膜之下而致肥胖。

4.2 舌體胖大或馳縱,舌苔膩滑 痰濕壅滯經(jīng)脈竅道,脾之經(jīng)脈阻塞、濕濁上泛則舌縱不收,舌邊有齒齦,舌苔滑膩。

4.3 兩目無(wú)神,面色晦暗無(wú)光或驚惕失眠或暈厥 五臟六腑之精氣皆上注于目,目得以養(yǎng)故眼目清靈。若痰濕內(nèi)阻,精血不能上注于目,肌膚不得所養(yǎng),故兩目失神,面色晦黯。痰火上擾清空則驚惕不寐,甚至痰火橫串經(jīng)脈引動(dòng)肝風(fēng)則發(fā)為痰厥,甚或抽搐。

4.4 皮膚油垢,手足心及前后陰易滲出 滋液,穢氣較大。痰濕與熱內(nèi)蘊(yùn)薰蒸于肌膚,欲外透而不能,則皮膚油垢明顯,或滲于陰處而手足心或二陰滋水臭穢。

4.5 頭暈、頭重痛 頭為清陽(yáng)之會(huì),痰濁之邪隨氣上逆于腦則清陽(yáng)不升,濁陰不降,腦失所養(yǎng),則出現(xiàn)頭昏,甚至影響氣血運(yùn)行不暢則頭重頭痛纏綿難愈。

4.6 惡心嘔吐或大便不爽挾粘液或咯吐痰涎,腸中水聲漉漉,胸悶口干 因痰涎水濕之邪阻于胃腸,胃氣不降清濁不分,傳導(dǎo)失司,故出現(xiàn)惡心嘔吐,腸中水響,濕濁滲于腸道而大便粘澀不暢,痰飲阻膈、津不上承故口干不欲飲。胸陽(yáng)不振,故胸悶不舒納呆。

4.7 因中如有炙臠,吞吐不利,時(shí)聚時(shí)散,即“梅核氣”是因痰氣郁結(jié)于咽喉所致

4.8 肢體某一局部發(fā)熱或發(fā)涼或麻木不知痛癢或感覺(jué)異常 “痰隨氣行,無(wú)處不到”若痰濁之邪隨氣運(yùn)行停留于肌體某一部位,影響氣血運(yùn)行,而出現(xiàn)瘀滯發(fā)熱或發(fā)涼的感覺(jué)。

4.9 皮下、腹內(nèi)之腫塊結(jié)節(jié) 痰濁凝結(jié),氣機(jī)阻滯,久而成瘀,故致腫塊生成。

4.10 局部潰爛,滋水長(zhǎng)流或按之如膿腫、瘡瘍或外傷后化腐成膿 痰濁膿液瘀滯于局部,營(yíng)衛(wèi)氣血不能充養(yǎng)皮肉則滋水流出。

5 治療原則 痰之所生有內(nèi)外之因,痰飲已形成而停蓄體內(nèi),臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)挾雜,病情復(fù)雜。所以痰飲的治則根據(jù)其證之寒、熱、虛、實(shí)、燥、郁、火之不同而辨證立法選方用藥。寒則溫之、熱則清之、濕則燥之、燥則潤(rùn)之、虛則補(bǔ)之、郁則開之、頑痰則攻之、在上則吐之、在中則消之、在下則引之,但要注意幾點(diǎn):

5.1 分清標(biāo)本緩急,謹(jǐn)守病機(jī),辨證施治 若病急體壯又年齡輕者,應(yīng)以攻逐痰飲為主,急則治其標(biāo);若病久、年齡大、體弱者應(yīng)以扶正祛痰化飲為主,正盛則邪去。扶正主要補(bǔ)脾腎,健脾以運(yùn)濕、中焦健運(yùn)水谷精微得以正常敷布,痰飲難以產(chǎn)生,補(bǔ)腎則當(dāng)補(bǔ)命門之火,腎陽(yáng)充足,水氣得化二便正常,火亦能生土,中焦健旺,氣足而痰自消。補(bǔ)腎又當(dāng)補(bǔ)腎陰而去虛火,陰液充足粘痰自去。

5.2 痰瘀易于互結(jié) 病久者易致頑痰膠著、阻滯血脈形成瘀血、積聚,當(dāng)血脈不通又致氣血津液流通不暢、痰濁內(nèi)生、瘀痰互為因果。所以,在診治痰飲所致的重癥時(shí)加以化痰逐瘀及搜剔血脈之藥療效更佳。

5.3 注重調(diào)氣 痰飲生成停聚于機(jī)體必致氣機(jī)阻滯,氣血不暢。氣能行水消痰,故治痰者不治痰而治氣,氣順則一身津液亦隨之而順也。

[1] 沈 林,朱曾柏.論痰治痰是萬(wàn)密齋學(xué)術(shù)思想的重要特色 [J].陜西中醫(yī),1995,36(12):713.

[2]孟慶凱 ,蘇春婭.試論無(wú)形之痰多其微觀檢測(cè) [J].河南中醫(yī),2008,2:28.