鄭 翔 張建峰 武漢市中醫(yī)醫(yī)院 (武漢 430000)

患者彭某,女,27歲,妊娠 17周,定期體檢查肝功能:AL T481U/L↑ ;AST131U/L↑;余正常。 2009年 8月 18日前來就診,患者出現(xiàn)惡心欲嘔,精神不振,疲勞乏力等早孕反應(yīng),妊娠 5周時(shí)曾感冒 1次 ,出現(xiàn)流清涕,咽喉腫 ,輕微咳嗽,但未出現(xiàn)發(fā)燒癥狀,未服任何藥物治療,自稱目前感冒已好轉(zhuǎn),曾做過孕前全面檢查,肝炎全套及 EP病毒等均為陰性?？滔?無咳嗽流涕等感冒癥狀,食欲不振,肝區(qū)扣擊痛 (-),肝脾肋下未及,無其他明顯不適,脈滑數(shù),舌質(zhì)淡紅、苔薄白。初步診斷:妊娠相關(guān)因素引起的肝功能異常。中醫(yī)診斷:郁證 (肝郁氣滯)。治法:安胎和胃。方藥:黃芪、菟絲子各 10g,荊芥、枳殼、川芎、川樸、大貝母、五味子、黃芩、砂仁、當(dāng)歸、艾葉、生甘草、白芍各 6g,7劑 ;2009年 8月 25日復(fù)診,現(xiàn)自覺癥狀不顯,感覺欠佳,二便尚調(diào),脈滑數(shù),舌質(zhì)淡紅、苔薄白。繼續(xù)以上述方法治療,守上方去黃芪,加山藥 10g,14劑;2009年 9月 9日復(fù)診,復(fù)查肝功能:AL T49U/L;癥狀已完全緩解,食欲尚佳 ,脈滑,舌質(zhì)淡紅、苔薄白。繼續(xù)守上方 7劑繼續(xù)鞏固一段時(shí)間。

討 論 中醫(yī)認(rèn)為肝臟的機(jī)理有:①肝主疏泄:肝藏具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī),進(jìn)而促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。朱震亨最早提出肝主疏泄,他在《格致余論?陽有余陰不足論》中明確提出“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也?！雹诟尾匮?《素問?五藏生成》“人臥血?dú)w于肝”,王冰注解說:“肝藏血,心行之,人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟。何者?肝主血海故也?！?/p>

婦人妊娠肝功能不良主要是在婦人妊娠后,血要養(yǎng)胎,若婦人攝入營養(yǎng)不足,則肝儲(chǔ)藏血液不足,因此化生和涵養(yǎng)的肝氣不足,就無法使肝發(fā)揮沖和暢達(dá)的疏泄的功能,肝膽相表里,進(jìn)而引起膽氣郁結(jié);又因“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟”可知,肝藏血不足,無法運(yùn)行諸經(jīng) ,則形體官竅不得濡養(yǎng),兩者相合即會(huì)出現(xiàn)食欲不振、全身乏力等早孕反應(yīng)。

而鄭老師的安胎養(yǎng)胎方是從宋?駱龍吉原編,明?劉浴德、朱練增訂《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》中的保產(chǎn)無憂散的基礎(chǔ)上加五味子而成。婦人的肝功能不良病機(jī)主要是氣血不足所致,婦人妊娠最重肝脾二藏,肝主藏血,血以養(yǎng)胎;脾主健運(yùn),乃氣血生化之源 ,方中用黃芪補(bǔ)氣,當(dāng)歸、白芍、菟絲子補(bǔ)肝養(yǎng)血,再加川芎活血 ,川厚樸、枳殼、砂仁行氣,君臣相配既可補(bǔ)肝血,又可舒血?dú)庵?因婦人曾感冒,佐以荊芥、貝母祛風(fēng)清熱以解表,荊芥水煎劑可增強(qiáng)皮膚血液的循環(huán);艾葉炭溫經(jīng)安胎,黃芩清熱安胎,合用防止活血行氣之藥動(dòng)胎;配以五味子、甘草,有益氣生津之功,又可調(diào)和諸藥,并且五味子、甘草有降低血清轉(zhuǎn)氨酶,保護(hù)肝細(xì)胞的作用,上藥合用可使血虛得補(bǔ),濕熱得除,而奏養(yǎng)胎安胎之效 ,又上方用量小,以防止活血而不致胎動(dòng),二診去黃芪加山藥,增加養(yǎng)血之功效。

西醫(yī)認(rèn)為患者通過孕前檢查可排除任何肝病,診斷為妊娠相關(guān)因素的肝病,暫時(shí)無法用藥,護(hù)肝的西藥均對(duì)胎兒有影響,并且梁綺華[1]等做實(shí)驗(yàn)認(rèn)為由妊娠相關(guān)因素引發(fā)的肝功能異常通常對(duì)妊婦的危害小,在產(chǎn)后迅速恢復(fù)正常,但也會(huì)引起嚴(yán)重后果的妊娠并發(fā)癥,如 HELLP綜合征、妊娠急性脂肪肝(AFLP)、先兆子痛等,會(huì)影響孕婦和胎兒的安全,但中醫(yī)中藥能改善妊婦出現(xiàn)的不適癥狀,并且不會(huì)影響胎兒。

[1] 梁綺華,邱先桃,丘媛媛,等.95例妊娠肝功能異常回顧性分析 [J].中國婦幼保健,2006,21(16):2217-2218.