王樹相,臧洪敏,薛鵬

(山東省淄博市中心醫(yī)院骨科,山東 淄博 255036)

Pilon骨折是指累及脛骨下關節(jié)面的骨折,可伴有內、外或后踝骨折,其顯著特點是多為粉碎性、不穩(wěn)定骨折伴有骨關節(jié)面破壞,骨折周圍軟組織少且多損傷嚴重,是臨床上較難處理的關節(jié)內骨折。自 2004年 1月至 2008年 9月,我科采用微創(chuàng)鋼板內固定技術(miuimally invasive percutaneous plafe osteosynthesis,M IPPO)治療脛骨遠端 Pilon骨折 39例,取得滿意療效?，F報告如下:

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2004年 1月至 2008年 9月采用 MIPPO方法治療脛骨遠端Pilon骨折患者 39例,其中男28例,女11例,年齡17～ 61歲,平均 31.8歲,開放骨折8例,閉合骨折31例。根據 R üedi-Allgower分型[1],Ⅰ型為累及關節(jié)面無移位的劈裂骨折;Ⅱ型為累及關節(jié)面有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎程度較輕;Ⅲ型為累及干骺端及關節(jié)面的嚴重粉碎骨折。本組Ⅰ型 9例,Ⅱ型 19例 ,Ⅲ型 11例。其中開放性損傷 8例,Gustilo分型Ⅰ型 6例,Ⅱ型 2例。

1.2 手術方法 患者入院后予以石膏托外固定,對于腫脹嚴重或伴有皮膚挫傷者,則行跟骨結節(jié)牽引,并抬高患肢。傷后至接受手術治療的時間為2.5h～ 11d,平均5d。圍手術期預防性應用抗生素。使用解剖型脛骨遠端接骨板,若腓骨骨折則先行腓骨切開復位,普通或鎖定重建接骨板內固定。脛骨接骨板插入口位于內踝處,切口長約 3～5cm,切開深筋膜,不切開骨膜,用骨膜剝離子建立脛骨內側深筋膜與骨膜之間潛行隧道。接骨板插入潛行隧道中,牽引下手法復位,于接骨板兩端釘孔內各打入1枚斯氏針,穿脛骨兩層皮質,然后將同一規(guī)格鋼板經斯氏針套入與固定接骨板平行,經相對應孔做皮膚小切口,于骨折兩端各打入螺釘 3～ 4枚(遠端為松質骨螺釘)。 GustiloⅠ型 6例清創(chuàng)同時行經皮微創(chuàng)鋼板接骨術治療,均一期清創(chuàng)閉合傷口。Ⅱ型 2例一期清創(chuàng)閉合傷口后擇期再行手術。本組全部病例均未植骨。

1.3 術后處理 患肢彈力繃帶包扎,抬高患肢,行股四頭肌等長收縮功能鍛煉,術后1～ 2周腫脹部分消退后開始不負重關節(jié)功能鍛煉。軟組織腫脹消退,傷口愈合后,可扶雙拐不負重行走。術后6～ 8周根據骨痂生長情況考慮逐漸負重行走直至棄拐。

1.4 臨床隨訪及療效評價標準 39例患者中 35獲臨床隨訪,采用門診電話定期預約隨訪。主要觀察皮膚切口愈合、骨折愈合時間等,并根據 Mazur踝關節(jié)功能評分[2]對術后療效進行評定。

2 結 果

本組手術時間40～85 min,平均53 min。所有病例傷口甲級愈合。35例患者術后隨訪 7～34個月,平均 15個月。骨折無延遲愈合及畸形愈合,骨折平均臨床愈合時間3.4個月,無內固定物斷裂。根據 Mazur踝關節(jié)功能評分,優(yōu)20例、良11例、可 4例 ,優(yōu)良率 88.6%。

3 討 論

3.1 M IPPO技術 是近幾年開展起來的一種新的治療方法,以生物學內固定理論為基礎,骨折復位后,骨膜外經皮插入鋼板固定骨折,為其愈合提供適合的生物學穩(wěn)定性。采用M IPPO技術治療 Pilon骨折,目的在通過保護骨膜及其周圍軟組織血運,來保證骨折部血液供應,達到促進骨折愈合的目的。手術時,由于骨折斷端不暴露 ,骨折復位主要采用間接復位的方法,可充分利用完整的軟組織鏈[3]。在脛骨固定前,若腓骨有骨折,則先行腓骨切開復位內固定,維持小腿的長度及肢體的對線,建立外側柱完整與穩(wěn)定,利于脛骨的復位。術中骨折塊借助骨膜和其他軟組織的張力復位,必要時可利用帶尖的經皮復位鉗幫助復位。如骨折塊較大且分離較多,可先經皮以克氏針內固定,然后再行接骨板內固定。涉及關節(jié)面的骨折,可透視下撬撥復位,必要時小切口暴露關節(jié)面,再經皮或切口內以克氏針內固定,以維持關節(jié)面平整及穩(wěn)定。采用 M IPPO技術,接骨板置于脛骨內側,既保護了外側軟組織,又符合張力帶固定原理。而且,脛骨內側無重要解剖結構,利于螺釘的安全經皮擰入。由于骨折周圍軟組織未剝離,骨折斷端血供得到了最大程度的保護。同時,接骨板位于骨膜外,減少了對骨折處血供的干擾,特別是脛骨中下1/3骨折,骨折后遠側骨折段失去髓腔內滋養(yǎng)動脈的血供,保留骨外膜下小血管網的血供有利于骨折愈合。接骨板提供充分力學穩(wěn)定,能較早進行關節(jié)功能鍛煉,有利于關節(jié)功能恢復[4,5]。本組術后 35例患者隨訪7～34個月,平均 15個月。骨折無延遲愈合及畸形愈合,骨折平均臨床愈合時間3.4個月,無內固定物斷裂。根據Mazur踝關節(jié)功能評分,優(yōu) 20例;良11例;可4例,優(yōu)良率88.6%。說明MIPPO技術在臨床應用中能取得較好的臨床效果。

3.2 微創(chuàng)經皮鋼板內固定的適應證及優(yōu)點 其適用于閉合性骨折;對 GustiloⅠ、Ⅱ型的開放性骨折也適用,特別是皮膚條件不好,有擦傷結痂和小創(chuàng)面,不適合廣泛切開手術的病例。優(yōu)點包括,a)損傷小,恢復快,較傳統切開手術大大縮短了住院天數,減輕了患者的痛苦及經濟負擔;b)最大限度地保留了骨膜,而膜內化骨是骨修復的基礎;c)表皮切小孔較傳統切開更符合患者的美學要求;c)比傳統切開手術對骨折周圍血運的破壞要小,可進一步縮短內固定后骨折愈合時間,更符合生物學固定的理念。

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