李軍實(shí),王書軍,韓君豪,彭旭光

(陜西省興平市人民醫(yī)院外二科,陜西 興平 713100)

2006年7月至2008年10月,作者采用帶線錨釘Krackow縫合跟腱止點(diǎn)重建治療自發(fā)性跟腱斷裂5例,經(jīng)隨訪獲得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 5例,男性4例,女性 1例;年齡26～ 32歲,平均 29歲。右側(cè)2例,左側(cè) 3例,均為閉合性損傷。受傷原因:上樓傷 2例,快步行走后傷 1例,打籃球傷 2例。病史時(shí)間為 1～ 10年,平均 5年。斷裂平面:5例均為跟腱止點(diǎn) 3 cm以內(nèi),斷面均不規(guī)則。 受傷至手術(shù)時(shí)間 1～ 10d,平均 5d。

1.2 手術(shù)方法 仰臥位,硬膜外麻醉,術(shù)中驅(qū)血并使用止血帶,入路均采用跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口。術(shù)中見跟腱從跟骨止點(diǎn)撕脫,斷端變性、組織變脆、缺乏血供,跟腱斷端參差不齊呈馬尾狀,伴瘢痕形成,止點(diǎn)側(cè)殘端長度 0.5～ 1.5 cm。剪刀剪除瘢痕變性硬化組織后見斷端閉合張力高,在跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)內(nèi)外兩側(cè)擰入2枚帶線錨釘,錨釘擰入方向與跟腱夾角呈 45°,錨釘尾線的一端用 Krackow縫合法編織跟腱的近側(cè)斷端,編織縫合的肌腱長度為3 cm。于跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)骨皮質(zhì)下建立兩個(gè)骨道,將錨釘尾線的另一端穿過骨道,用相同 Krackow縫合法編織于跟腱的近側(cè)斷端,同法縫合另一錨釘兩端尾線。在跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)上方0.5 cm處,磨轉(zhuǎn)磨除骨皮質(zhì)至出血,建立新鮮創(chuàng)面,跖屈踝關(guān)節(jié)并逐漸拉緊尾線,運(yùn)用滑節(jié)技術(shù)使跟腱的近側(cè)斷端靠近跟骨結(jié)節(jié)后打結(jié)。遠(yuǎn)近斷端用可吸收線縫合加強(qiáng),將部分近側(cè)斷端腱性組織縫合于骨新鮮創(chuàng)面周邊骨膜,修補(bǔ)腱鞘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予踝關(guān)節(jié)跖屈 30°,屈膝 60°,以長腿石膏托固定,3周后改為短腿石膏托,6周后每天床上去石膏托練習(xí)踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng),8周后下地逐步負(fù)重鍛煉,3個(gè)月后練習(xí)行走,6個(gè)月后可慢跑,逐步恢復(fù)體育鍛煉。

1.4 效果評定 按 Arner-Lindholm法評定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu):自覺無不適,行走正常 ,提踵有力 ,肌力無異常,小腿圍減少小于1 cm,背伸及跖屈角度減少不大于 5°;良:行走時(shí)稍感不適,提踵稍有力,肌力較健側(cè)減弱,小腿圍減少小于3cm,背伸角度減小在 5°～10°指間 ,跖屈角度減小在 5°～ 15°之間 ;差:有明顯不適,跛行,不能提踵。

2 結(jié) 果

本組 5例均獲隨訪,時(shí)間 6個(gè)月～2年,平均 1年。按Arner-Lindholm法評定標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)4例,良1例,術(shù)后不能深蹲 1例。X線片復(fù)查均無錨釘遷移及松動(dòng)退出。

3 討 論

3.1 跟腱解剖特點(diǎn) 成年人跟腱全長約15 cm,起自小腿中1/3,止于跟腱結(jié)節(jié)中點(diǎn) ,跟腱自上而下逐漸變窄變厚,在跟骨結(jié)節(jié)上方3～ 6cm為最窄,跟腱的止點(diǎn)正位于皮下,跟腱的周圍無腱鞘,有疏松的網(wǎng)狀組織即腱周組織,其中含有血管供給營養(yǎng)。跟腱血管造影證實(shí),鄰近止點(diǎn)及肌肉側(cè)有較好的血供,在腱中間血供少,受損傷后可引起局部營養(yǎng)不良,發(fā)生中斷變性,為斷裂的基礎(chǔ)。

3.2 自發(fā)性跟腱炎的特點(diǎn) 跟腱炎根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間長短分為急性(癥狀持續(xù)時(shí)間少于2周 )、亞急性 (癥狀持續(xù)時(shí)間在3～ 6周)和慢性(癥狀持續(xù)時(shí)間在 6周以上)三類。自發(fā)跟腱斷裂患者往往有慢性跟腱炎病史。慢性跟腱炎由于其多無明確誘因,病程進(jìn)展慢、癥狀不十分明顯、休息后可緩解,閉合損傷檢查跟腱時(shí)因陳舊性損傷,斷裂處已被瘢痕組織充填,凹陷不明顯,常被醫(yī)生和患者本人忽視而延誤了治療。慢性跟腱斷裂超過 3周后,腱鞘彈性消失、內(nèi)徑減小、肌腱回縮過久拉攏困難,增加了修復(fù)難度。導(dǎo)致跟腱組織瘢痕形成增加,脆性增加,于輕微外傷后繼發(fā)跟腱完全斷裂出現(xiàn)足跖屈活動(dòng)受限,足提踵試驗(yàn)陽性,Thompson試驗(yàn)陽性。局部注射糖皮質(zhì)激素治療跟腱炎,出現(xiàn)跟腱變形易損傷和一些全身性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、糖尿病和其他膠原性疾病等。長期局部過度勞損同樣使跟腱組織纖維化、瘢痕化,易變脆 ,雖然不引起肉眼可見的斷裂,但跟腱內(nèi)部退行性病變是存在的。因此,有些自發(fā)性跟腱斷裂患者常常是輕微外力下出現(xiàn)跟腱斷裂。

3.3 自發(fā)性跟腱斷裂的治療 自發(fā)性跟腱斷裂一般呈撕裂狀,斷端馬尾狀改變,粗細(xì)不等,長度參差不齊。對自發(fā)性跟腱斷裂的治療觀點(diǎn)不一,有人覺得保守治療,有人主張手術(shù)治療固定可靠,再損傷可能性小。由于慢性跟腱炎患者跟腱組織變性水腫,脆性增加,且缺損較大,直接縫合法縫合后張力高,故不適合。鋼絲紐扣治療跟腱斷裂創(chuàng)傷較大,操作復(fù)雜,并易發(fā)跟腱再斷裂。帶線錨釘 Krackow縫合跟腱止點(diǎn)重建術(shù)具有操作簡單,固定牢固、手術(shù)創(chuàng)傷小、縫線抗拉強(qiáng)度大、組織排斥小、避免跟腱再斷裂等優(yōu)點(diǎn),且此法在錨釘?shù)幕A(chǔ)上加用骨道縫合跟腱,既增加了縫合的牢固性 (錨釘),又增加了斷端的穩(wěn)定性(骨道),另止點(diǎn)重建可減輕跟腱縫合張力,使跟腱愈合更加牢固,易于愈合。

總之,此手術(shù)方法操作簡單,創(chuàng)傷小,對跟腱斷端固定牢固,效果良好,不易發(fā)生再斷裂 ,值得推廣。