殷冬林(綜述),王 健(審校)

(南昌大學a.研究生院醫(yī)學部2008級;b.第一附屬醫(yī)院消化科,南昌330006)

消化性潰瘍?yōu)榕R床常見病多發(fā)病,其中十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見,約為(2～3)∶1,是上消化道出血的主要病因,其機制是潰瘍基底或邊緣血管受侵破裂所致。自從質(zhì)子泵抑制劑應用于臨床以來,消化性潰瘍并出血發(fā)病率呈明顯下降趨勢。近年由于內(nèi)鏡技術普及、發(fā)展,加上放射性核素掃描、血管造影等技術的進步,絕大多數(shù)消化性潰瘍并出血都能及時確診,而內(nèi)鏡下止血技術的日益完善和藥物治療的進展,使得其止血率大大提高。目前臨床上消化性潰瘍并出血治療方法眾多,下面就其主要治療綜述如下。

1 一般治療

消化性潰瘍并出血特別是大出血,患者應臥床休息;禁食12～24 h(一方面有助于止血,另一方面以備急診內(nèi)鏡治療);監(jiān)測心率、血壓等生命體征;嘔血者應保持呼吸道通暢以防誤吸;大量出血者應放置胃管,以觀察有無活動性出血,必要時可通過胃管給藥治療;補液、擴容、輸血糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等。

2 藥物治療

2.1 止血藥物

常用藥物有維生素K1、6-氨基己酸、安絡血、止血敏等。維生素K1為肝臟合成凝血酶原(Ⅱ因子)的必需物質(zhì),還參與Ⅶ因子、Ⅸ因子和Ⅹ因子的合成[1]521。當血液中的凝血酶原及其他凝血因子缺乏或活化受限時,血液的凝固就出現(xiàn)遲緩,給以維生素K 1就可促進肝臟合成Ⅱ因子并可活化Ⅱ因子、Ⅶ因子、Ⅸ因子及Ⅹ因子,以達到較快止血的作用。6-氨基己酸能抑制纖維蛋白溶酶原的激活酶,使纖維蛋白酶原不能被激活為纖維蛋白溶酶,從而抑制纖維蛋白的溶解,達到止血的作用,且高濃度情況下,對纖維蛋白溶酶也有直接抑制作用[1]521。安絡血能增強毛細血管對損傷的抵抗力,降低毛細血管通透性,促進毛細血管受損端收縮而止血,主要用于毛細血管通透性增加所致的出血[1]523。止血敏能使血小板數(shù)量增加,并增強血小板的凝集和黏附力,促進凝血活性物質(zhì)的釋放,從而產(chǎn)生止血作用[1]523。

2.2 抑酸劑

血小板在pH＞6時才能凝聚誘導止血,pH＞5時凝血塊容易被消化。國內(nèi)外研究表明,提高胃內(nèi)pH至大于6.4是預防潰瘍出血的有效保證[2],只有質(zhì)子泵抑制劑劑量足夠大才能達到pH＞6的抑酸水平。PPI制劑抑制胃壁細胞中的H+-K+-ATP酶活性,阻斷酸的分泌,抑酸作用最強,臨床常用的PPI制劑有奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑等,劑量大時均可達到目標抑酸水平。孫士其等[3]對十二指腸潰瘍出血應用蘭索拉唑進行的臨床試驗研究顯示,注射用蘭索拉唑治療十二指腸潰瘍出血試驗組的臨床顯效率為73.39%,有效率為95.41%,奧美拉唑的臨床顯效率為81.55%,有效率為 95.15%。多項試驗證實:與包括奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑等PP I制劑相比,標準劑量的埃索美拉唑可使胃內(nèi)pH升高持續(xù)時間更長,起效時間更快。其他抑酸藥物如H2受體拮抗劑和中和性抗酸藥均不能達到pH＞6的抑酸水平,一般不推薦作為控制上消化道出血的藥物使用[4-6]。

2.3 血管加壓素

通過收縮內(nèi)臟血管,減少血流而止血,常用藥物有垂體后葉素、甘氨酰-賴氨酸加壓素,后者作用時間長,不良反應少,但價格較貴。吳慧麗等[7]對有手術指征的潰瘍病并大出血患者加用垂體后葉素治療,止血有效率達87.5%。蘇金榮等[8]對小兒燒傷致應激性消化道潰瘍出血者加用垂體后葉素治療,48 h內(nèi)控制出血有效率達100%。

2.4 生長抑素及其類似物

通過減少內(nèi)臟血流量,抑制胃酸、膽汁、胰液分泌和抑制多種胃腸激素而起作用。臨床常用的有2種:八肽的生長抑素(奧曲肽)、十四肽的生長抑素(思他寧)。思他寧既有抑制胃酸和胃蛋白酶并減少內(nèi)臟血流量,降低門脈壓,又能協(xié)同前列腺素對胃黏膜起保護作用,有利于潰瘍的止血[9]。張 鵬[10]研究顯示:思他寧組48 h內(nèi)止血成功率為95.2%,1周內(nèi)再出血率為9.5%。

3 內(nèi)鏡治療

出血性消化性潰瘍的Forrest分級:Ⅰa級:噴射樣出血;Ⅰb級:活動性滲血;Ⅱa級:血管顯露;Ⅱb級:附著血凝塊;Ⅱc級:黑色基底;Ⅲ級:基底潔凈。約1/3鏡下表現(xiàn)為Ⅰ級、Ⅱa級、Ⅱb級的消化性潰瘍,常規(guī)藥物治療后,再出血率仍高[11]。近來多數(shù)學者認為消化性并上消化道出血應盡快行胃鏡檢查,以判斷病變的部位、性質(zhì)及病變程度,進而選擇合適的方法進行胃鏡下治療,以最大限度地降低手術率和死亡率[12]。胃鏡下治療方法很多,如噴灑或注射藥物、電凝、激光、微波、夾閉止血等[11]。

3.1 藥物局部噴灑法

藥物局部噴灑法操作簡單,但作用表淺,作用時間短,常用藥物有凝血酶,1∶10 000去甲腎上腺素、5%～10%孟氏液、立止血、組織黏合膠、醫(yī)用生物蛋白膠等。梁 雪[13]研究認為急診24 h內(nèi)胃鏡下噴藥巴曲亭(國產(chǎn)立止血)有效率達60%。醫(yī)用生物蛋白膠即纖維蛋白膠,是模仿凝血機制的最后共同通路設計的止血制劑,是一種符合自然生理的生物止血材料,由適當比例的纖維蛋白原、凝血酶、第Ⅻ因子、鈣離子等組成。劉軍彩等[14]研究顯示運用生物蛋白膠局部噴灑止血總有效率為92%。

3.2 物理凝固法

微波凝固治療(EMCT)的原理:微波作用于局部組織使之凝固、汽化、止血。由于微波凝固過程較慢,與高頻電外部加熱相比危險性小,操作簡便,是目前安全有效的方法之一 。賈建軍[15]應用微波加局部注射治療消化性潰瘍并出血,即時止血率為100%,總止血率為 97.4%。Cipolletta L.等[16]應用內(nèi)鏡下氬離子凝固術治療消化性潰瘍出血,止血成功率達95%;李啟祥等[17]采用氬離子凝固術治療老年人消化性潰瘍并活動性出血,總有效率為96.4%。

3.3 局部注射法

內(nèi)鏡下注射腎上腺素或硬化劑(魚肝油酸鈉)能使血管收縮或發(fā)生炎癥反應而致血栓形成,起到永久性止血作用[18]。張 鵬[10]研究顯示內(nèi)鏡下注射治療48 h內(nèi)止血成功率、1周內(nèi)再出血率分別為95.8%、12.5%。

3.4 夾閉止血法

此法適用于血管性出血。內(nèi)鏡下鈦夾夾閉治療消化性潰瘍并出血止血迅速、創(chuàng)口愈合加快、病程縮短,是藥物治療所不能媲美的,在消化道出血的治療中得到廣泛運用[19]。鄧傳珍等[20]研究認為消化性潰瘍并出血患者經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾夾閉止血,12 h內(nèi)止血有效率達90%。嚴亦平等[21]研究顯示內(nèi)鏡下鈦夾夾閉治療消化性潰瘍并出血,首次止血率達100%,總有效率達89%。粱淑文等[22]胃鏡下鈦夾夾閉治療十二指腸球部潰瘍侵蝕血管出血,有效率達100%。

4 放射介入治療

對內(nèi)鏡無法確定出血部位或內(nèi)鏡檢查禁忌者可選用選擇性動脈造影,明確出血部位,并行相應的介入治療。早期因造影導管直徑較粗、質(zhì)地硬,難以超選擇性插管,多數(shù)采用經(jīng)導管灌注血管加壓素,收縮病變動脈,以期達到止血的目的。近年來隨著導管、導絲技術發(fā)展及微導管的廣泛使用,一般采用動脈栓塞術,栓塞治療的機制包括降低出血部位的動脈灌注壓、局部血管痙攣、血凝塊形成等[23]。栓塞材料包括明膠海綿、聚乙烯醇(PVA)及彈簧鋼圈等,明膠海綿遇水膨脹后阻斷局部血流,但其可被吸收,是一種短期栓塞劑;PVA通過致被栓塞血管局部的炎癥反應而達到栓塞作用;彈簧鋼圈的栓塞作用強,加上附著其上的纖維有很強的致栓性,相當于外科結(jié)扎血管。朱光宇等[24]采用超選擇性動脈栓塞術治療消化性潰瘍并出血者即時止血率為100%。王永利等[25]報道經(jīng)導管動脈栓塞治療急性十二指腸潰瘍大出血止血成功率、臨床成功率分別達到90%、93%。

5 外科治療

急診外科手術止血是消化性潰瘍并出血治療的最后選擇,其病死率顯著高于擇期手術,故應先選擇非手術。由于內(nèi)鏡的廣泛普及、內(nèi)鏡下治療的開展和藥物治療的進展,目前急診外科手術止血已明顯減少。下列消化性潰瘍并出血需考慮急診外科手術止血:經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療后仍出血不止;反復嘔血或黑便伴低血壓;潰瘍侵蝕動脈且內(nèi)鏡下不能控制出血;出血過快內(nèi)鏡下無法清楚窺視出血病灶等。

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