楊新平,彭 宏,敖志文,賴若梅,胡世耀

(宜春市人民醫(yī)院血液科,江西宜春336000)

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是一種彌散性血栓性微血管病。典型的病理損害是終末小動脈和毛細血管內(nèi)血栓形成。臨床上以典型的五聯(lián)征為特征:即血小板減少、微血管病性溶血性貧血、多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、腎損害和發(fā)熱。發(fā)病率每年約1/100萬,育齡期女性發(fā)病率稍高[1]。病情兇險,病死率高。宜春市人民醫(yī)院2000-2009年應用血漿置換(PE)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療6例TTP,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例患者均為住院患者,其中男1例,女5例,年齡36～52歲,發(fā)病時間2～5 d。6例患者均符合TTP的診斷標準[2],均有皮膚黏膜出血、微血管病性溶血性貧血、多變性神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱及腎損害五聯(lián)征;體溫有2例超過39℃;出血點及紫癜多見,其中肉眼血尿3例,消化道出血4例;休克3例;神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)為精神錯亂2例,昏迷4例。

1.2 實驗室檢查

6例患者入院時血常規(guī)示Hb(71.0±10.4)g?L-1,WBC(7.6±4.0)×109L-1,PLT(25±13)×109L-1,血涂片中均見到破碎紅細胞;5例尿蛋白及潛血試驗陽性。6例血清總膽紅素、間接膽紅素及乳酸脫氫酶(LDH)均升高(分別為35～125μmol?L-1、28～85μmol?L-1和 825～2 226 U?L-1),4例血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)升高,最高 Cr達524μmol?L-1。出凝血檢查大致正常。6例骨髓涂片檢查示增生性貧血,巨核細胞增生活躍伴成熟障礙,可見紅細胞碎片。自身抗體系列正常,Coombs實驗陰性。

1.3 治療方法

1) PE治療:6例患者確診即行PE治療,以新鮮冰凍血漿為補充液,置換設備為北京偉力公司生產(chǎn)的WLXGX-888型人工肝支持系統(tǒng),血管通路為股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺。低分子肝素鈉抗凝,血流速度為80～150 m L?m in-1,每次置換血漿2.0～3.0 L,每隔1～2 d進行1次,在PE過程中及時輸入補充液,掌握總入量與總出量平衡。PE全程在心電監(jiān)護儀監(jiān)測下進行,患者病情穩(wěn)定(神志清楚 、PLT 計數(shù),血清膽紅素 、Cr、BUN 、LDH 恢復正常)后停止。

2) 其他治療:6例患者確診后在血漿置換的同時均給予靜脈滴注甲基潑尼松龍或地塞米松、低分子右旋糖酐,口服雙嘧達莫150～300 mg?d-1,以及抗感染等對癥治療。

1.4 療效與轉歸

2例因病情加重,僅行2次血漿置換死亡;4例治愈出院。住院時間4～28 d。治愈病例隨訪6個月～1年PLT計數(shù)、尿常規(guī)、腎功能均正常。

2 討論

目前TTP的病因不明確,無特異性診斷指標,依據(jù)臨床特點并排除其他血栓性微血管病作出診斷。該病起病急、病情兇險,容易誤診。1996年Furlan M.等[3]發(fā)現(xiàn)一種能特異水解血管性血友病因子(vWF)分子的金屬蛋白酶(vWF-CP),在一定程度上闡明了TTP的發(fā)病機制。TTP是因感染、藥物、妊娠、器官移植、腫瘤等因素,導致患者血液中出現(xiàn)抗vWF-CP自身抗體造成vWF-CP缺乏,使得vWF清除降低,超常的大分子量vWF多聚體生成(ULvWF),該物質(zhì)具有高度的黏附能力,從而促使血小板在微循環(huán)內(nèi)聚集,導致血小板血栓形成,屬于自身免疫病[4]。這些研究為血漿置換及糖皮質(zhì)激素治療TTP提供了依據(jù)。1976年血漿置換用于TTP治療后,該病病死率明顯下降。彭侃夫等[5]報道以血漿置換為主綜合治療12例TTP,其中10例治愈,明顯高于以血漿輸注為主的治療效果。其作用的機制可能為:①清除了血漿中的致病物質(zhì),如vWF-CP抗體、異常的vWF多聚體、血小板聚集因子及循環(huán)免疫復合物等;②補充了vWF-CP。推薦方案為血漿置換量30～40m L?kg-1?d-1,以新鮮冷凍血漿為宜,1次?d-1,至PLT恢復、Hb穩(wěn)定、血清 LDH 水平正常 。本文6例病例中,有2例未及時明確 TTP診斷,出現(xiàn)休克、昏迷后病情進展迅速,終因呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。其他4例較短時間內(nèi)明確診斷,及時行血漿置換聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療,病情在2～3 d內(nèi)即得到緩解,持續(xù)上述治療方案至血常規(guī)正常并穩(wěn)定,肝、腎功能正常,隨訪 1年PLT計數(shù)、尿常規(guī)、腎功能均正常。PE療效迅速,一般1周內(nèi)均可見效,3周內(nèi)可完全緩解。早期診斷、及時行PE聯(lián)合糖皮質(zhì)激素等的綜合治療是提高TTP治療成功率的關鍵。

[1] 鄧家棟,楊崇禮,楊天楹,等.鄧家棟臨床血液學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2001:1333-1338.

[2] 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京:科學出版社,2007:176-180.

[3] Furlan M,Robles R,Lam ie B,et al.Partail purification and characterization of a protease from human plasma cleaving vonWillebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis[J].Blood,1996,87(10):4223-4234.

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[5] 彭侃夫,趙洪雯,余榮杰,等.血漿置換成功治療血栓性血小板減少性紫癜12例報道[J].重慶醫(yī)學,2008,37(8):815-816.