李群偉

(泰山醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)研究所，山東 泰安 271016)

大骨節(jié)病是嚴重危害人民身體健康的地方病，它主要侵害生長期兒童，其基本病變是骺板軟骨和關(guān)節(jié)軟骨的變性與壞死，導(dǎo)致干骺早閉，骨端膨大、變形。輕者關(guān)節(jié)疼痛增粗，影響生活和勞動，重者可致侏儒，短指(趾、肢)畸形，喪失勞動能力，終身殘疾[1]。

大骨病最早于1849年由俄羅斯界標師尤林斯基發(fā)現(xiàn)并報告，迄今已150余年，其后俄羅斯軍醫(yī)卡辛(Kashin)和貝克(Beck)夫婦對大骨節(jié)病進行了較詳盡的調(diào)查，提出本病是一種獨立的骨關(guān)節(jié)病，因此國際上把大骨節(jié)病稱為卡辛——貝克病(Kashin-beck Disease)[2]。

本病主要分布在我國，在從東北到西南的狹長地帶上呈灶狀分布。這一地帶恰好是東南溫暖潮濕的海洋性氣候與西北寒冷干旱季風(fēng)帶的交界部位。病區(qū)內(nèi)有14個省、市、自治區(qū)，共300多個縣。病區(qū)人口超過3000萬，現(xiàn)患病人約250多萬人。國外本病只見于俄羅斯阿木爾州的烏洛夫河流域和朝鮮的北部的少數(shù)地區(qū)，世界其他地區(qū)無大骨節(jié)病[1，3]。

我國大骨節(jié)病研究起步晚于俄羅斯，但我國大骨節(jié)病研究進展十分迅速，取得了世人矚目的成就。這些成就集中表現(xiàn)在以下幾個方面：查明了大骨節(jié)病的分布及病情；對病因傳播途徑有了更深刻的認識；制定了一系列大骨節(jié)病診斷、病區(qū)判定等標準；病因研究取得重要進展；大骨節(jié)病的防治取得顯著效果；建立了一支地方病防治與科研專業(yè)隊伍等。

但由于大骨節(jié)病的病因、發(fā)病機理的復(fù)雜性，所以時至今日仍然存在許多困惑和問題急待解決，本文就大骨節(jié)病病因研究的進展和存在的問題進行綜述并討論今后的研究重點和方向。

自大骨節(jié)病被肯定為一種獨立的疾病后，對其病因的研究也就同期開始了，迄今關(guān)于本病的病因假設(shè)已不下40余種，將其歸類可以概括為3大類，即生物地球化學(xué)說、飲水中有機物中毒說和糧食中真菌毒素中毒說，對此郭雄的一篇綜述做了較為詳盡的敘述[4]。但近年來仍有不少學(xué)者繼續(xù)提出新的病因?qū)W說，如環(huán)境條件下的生物致病學(xué)說[5]、人類微小病毒B19致病學(xué)說[6]等。

生物地球化學(xué)說最早由俄羅斯維諾格拉多夫提出，他認為鍶、鋇中毒是大骨節(jié)病病因，其后關(guān)于硫、鎂、鈣、硒等元素的研究也相繼開展起來。然而無論對何種元素的研究，最終皆因缺乏足夠的流行病學(xué)事實的支持而相繼放棄。其中研究最多的、也是最詳盡的是關(guān)于元素硒的研究，經(jīng)三十年的研究，的如下結(jié)論：①硒缺乏不是大骨節(jié)病病因；②硒缺乏可使病情加重，補硒可使病情在一定程度上有所減輕；③硒有抗氧化、保護細胞膜的作用，故補硒可部分預(yù)防治療大骨節(jié)病，但不能阻止大骨節(jié)病的發(fā)生，其作用類同于維生素C或維生素E[7、8、9]。

飲水中有機物中毒說最早由Beck提出，日本病理學(xué)家瀧澤延次郎對飲水中有機物進行了較詳盡的研究，他報告在日本發(fā)現(xiàn)了“大骨節(jié)病病區(qū)”，并在“病區(qū)”采集了大量水樣，濃縮后進行了動物實驗，得到了“陽性結(jié)果”，并據(jù)此而提出對羥基桂皮酸、阿魏酸等是大骨節(jié)病病因。然而，他的發(fā)現(xiàn)最終被日本厚生省給否定了，1972年日本厚生省發(fā)表文章，宣布日本沒有大骨節(jié)病，這說明瀧澤的發(fā)現(xiàn)是錯誤的，很顯然，瀧澤的結(jié)論也因此失去了意義。我國學(xué)者關(guān)于水中有機物中毒的病因假設(shè)其實多半來自于瀧澤，或者說是受到瀧澤的啟發(fā)[10]。

飲水中有機物中毒說曾一度被大多數(shù)人所接受，全國也因此而開展了廣泛的改水運動，然而，幾十年來，幾乎沒有一例改水運動經(jīng)受住了流行病學(xué)的檢驗，全國病區(qū)水源不同，同一水源患病不同等事實，使得多數(shù)學(xué)者逐漸放棄了這一學(xué)說。

糧食中真菌毒素中毒說最初由俄羅斯的謝爾蓋耶夫斯基提出，謝氏認為真菌污染糧食并進而產(chǎn)毒是大骨節(jié)病的病因，故而他最早提出換糧的主張。據(jù)此，俄羅斯赤塔地區(qū)換糧防病實驗得以實施，1960年前后，俄宣布消滅了大骨節(jié)病的流行。1991年，我國專家受WHO委托，赴俄羅斯赤塔地區(qū)考察，證實赤塔地區(qū)的確取得了消滅病區(qū)的歷史性奇跡。但是謝氏沒能看到換糧防病的效果就過早地離開了人世。由于受歷史條件的限制，這一學(xué)說在當(dāng)時沒有得到多數(shù)人的贊同。嗣后，我國科研工作者在大量的流行病學(xué)事實的基礎(chǔ)上，重新審視這一病因假設(shè)，在黑龍江、吉林、陜西等地進行了多次換糧實驗，結(jié)果均取得了顯效[11、12]。

中國地方病中心的楊建伯教授在自己30多年的研究基礎(chǔ)上提出糧食中T-2毒素是大骨節(jié)病病因，引起了廣泛關(guān)注和討論[12]。

綜合來看，生物地球化學(xué)說和飲水中有機物中毒說基本上已被專業(yè)人員所放棄，目前爭論較多的是集中在糧食真菌毒素中毒說上，至于人類微小病毒說和環(huán)境條件下的生物性病因說，暫還未引起多數(shù)人的關(guān)注，但值得討論之。

筆者認為，以下方面的工作是今后一段時期的研究重點。

1 病因研究迫在眉睫

筆者參加了全國大骨節(jié)病病情監(jiān)測十余年，從監(jiān)測結(jié)果來看，整個大骨節(jié)病病區(qū)的病情都是呈逐年下降的態(tài)勢，包括病情穩(wěn)定的東部病區(qū)，也包括病情相對較重的西部病區(qū)，而且近年來下降的速度較快，這說明了針對兒童的一級預(yù)防措施的成功，也即對病因傳遞鏈阻斷的成功[13-17]。這與廣大地方病科研防治工作者的努力是分不開的，但同時也給我們提出了一個嚴峻的課題，這就是關(guān)于大骨節(jié)病的病因研究已經(jīng)迫在眉睫，因為隨著病情的逐步下降，病因研究也越來越困難。大骨節(jié)病可以說是世界上僅存在我國的一種獨特的骨關(guān)節(jié)病，那么，其病因研究也理應(yīng)由我們自己完成，而且應(yīng)由21世紀初的醫(yī)學(xué)科研工作者來完成，這個意義無疑是重大的[18]。

2 真菌毒素作為大骨節(jié)病病因的研究工作應(yīng)加強

前面提及，地球化學(xué)性病因?qū)W說和飲水中有機物中毒學(xué)說基本上已經(jīng)沒有人再堅持了，本文就不復(fù)贅言論述了。但糧食中真菌毒素的病因意義必須得到澄清，作者在西藏大骨節(jié)病流行情況調(diào)查及防治實踐中，再次證明了換糧防治大骨節(jié)病是有顯著效果的，說明換糧的確阻斷了致病因子的傳播途徑[19]。

而能經(jīng)糧食傳播并致人疾病的物質(zhì)最大可能就是糧食中的真菌毒素，關(guān)于這一點，業(yè)已有很多研究證明了，所以，筆者認為，目前要把力量集中到糧食真菌毒素的研究上來，舉全國地方病科研人員之力，充分利用現(xiàn)代的科技手段，徹底解決真菌毒素與大骨節(jié)病之間的懸疑，這是我們這一代科技工作者義不容辭的責(zé)任。

目前研究重點是：首先是確定哪一種真菌毒素抑或是某幾種毒素是大骨節(jié)病病因；其次是大骨節(jié)病病患體內(nèi)真菌毒素生物標志物的研究；再次是真菌毒素的致病機理的研究，如真菌毒素對膠原、酶類代謝、遺傳物質(zhì)、軟骨細胞等的損傷及影響，真菌毒素與硒、維生素之間的關(guān)系等[20]。

3 關(guān)于大骨節(jié)病的遺傳及免疫方面的研究

目前有者做大骨節(jié)病患者遺傳物質(zhì)的基因多態(tài)性的研究工作[21]，但必須指出的是，大骨節(jié)病不是遺傳病，這是無庸置疑的結(jié)論，所以對于大骨節(jié)病遺傳的研究在病因?qū)W上來說意義有限，但這方面的工作可以解釋大骨節(jié)病為什么存在那樣大的個體差異，或許還在防治大骨節(jié)病方面有一定的應(yīng)用前景，這是研究大骨節(jié)病遺傳特征所必須注意的。

4 關(guān)于其它病因?qū)W說

人類微小病毒學(xué)說還有許多與大骨節(jié)病的實際情況不符合的矛盾，比如病毒學(xué)說無法解釋大骨節(jié)病這樣嚴格的地區(qū)分布特征；至于“環(huán)境條件下的生物性病因?qū)W說”嚴格來講并不能稱為一個學(xué)說，因為這個學(xué)說是含糊、籠統(tǒng)的，不符合流行病學(xué)病因假設(shè)提出的原則[23、24]。

5 關(guān)于二、三級預(yù)防的問題

歷史上大骨節(jié)病有若干次流行甚至“大流行”，這幾次流行都在80年代以前，當(dāng)時患病的兒童如今都已成年，累積為數(shù)量龐大的成人病例，這部分人群重要的衛(wèi)生問題是因誤診誤治而帶來的嚴重后果，已有多起因治療不當(dāng)而導(dǎo)致殘疾、喪失勞動能力和生活自理能力的病例，也就是說在落實一級預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，還存在著一個二、三級預(yù)防的問題，亟需針對這些人群，制訂一個詳細的防治指導(dǎo)手冊，規(guī)定衛(wèi)生防護和治療原則，保護勞動能力，減輕社會和家庭負擔(dān)，造福百姓[22、25]。

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