李慶林，孫有樹(shù)，段光明

小兒腦積水多為高壓性腦積水，正常壓力腦積水（NPH）較少見(jiàn)，隨著CT和MRI的普及，近年發(fā)現(xiàn)兒童正常壓力腦積水有增多趨勢(shì)。2004～2009年筆者所在科室行腦室-腹腔分離術(shù)（V-P術(shù)）治療兒童正常壓力腦積水患者13例，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例；年齡10個(gè)月至12歲，平均7.2歲。病因：顱腦損傷7例（其中產(chǎn)傷4例，摔傷3例），據(jù)GCS評(píng)分及損傷程度，重型2例，中型3例，輕型2例；顱內(nèi)腫瘤術(shù)后1例；顱內(nèi)感染史2例；原因不明3例。病程3～24個(gè)月，平均10個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 13例均有計(jì)算力、記憶力、觀察力下降等精神運(yùn)動(dòng)性遲緩的表現(xiàn)，8例出現(xiàn)步態(tài)緩慢、不穩(wěn)、步基變寬，4例有癲癇癥狀，還有尿失禁、嘔吐、病理反射陽(yáng)性等癥狀和體征。

1.3 術(shù)前檢查、腦脊液及生化檢查 對(duì)有明確病因的10例均行腰穿測(cè)壓，壓力均在正常范圍50～100 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），原因不明者行腰穿測(cè)壓3次，各次檢查壓力值有波動(dòng)。生化檢查基本正常。13例術(shù)前均行MRI檢查，腦室系統(tǒng)彌漫性擴(kuò)大，其中6例存在腦室旁白質(zhì)內(nèi)有間質(zhì)性腦水腫，3例蛛網(wǎng)膜間隙擴(kuò)大，但腦室增大的比例遠(yuǎn)超過(guò)腦溝的增大，據(jù)Bradley導(dǎo)水管腦脊液流空分級(jí)[1]Ⅱ～Ⅲ級(jí)8例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)5例。

1.4 治療 13例均在全麻下行腦室-腹腔分流術(shù)，均采用美國(guó)產(chǎn)兒童普通型PS中壓分流管，腦室端及腹腔端均留有余地，腹腔端經(jīng)腹部切口徑直放入大腹腔內(nèi)，留置導(dǎo)管長(zhǎng)度約30～40 cm。

1.5 隨訪及預(yù)后 13例術(shù)后均行1～2年隨訪及頭顱MRI復(fù)查，通過(guò)術(shù)前后MRI檢查并對(duì)腦室大小測(cè)量分析及臨床癥狀和體征的改善的比較，結(jié)果，有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦損傷、腦膜炎等誘因者，腦室大小基本恢復(fù)正常，臨床癥狀消失或有輕度不適者8例；腦室大小中度恢復(fù)，臨床癥狀及體征減輕者1例；腦室大小無(wú)改變，臨床體征無(wú)明顯改善者1例。其有效率達(dá)90%。無(wú)明顯誘因者中，腦室大小基本恢復(fù)正常，臨床癥狀消失或有輕度不適者1例，腦室大小中度恢復(fù)，臨床癥狀及體征減輕者1例；腦室大小無(wú)改變，臨床體征無(wú)明顯改善者1例。

2 討 論

正常壓力性腦積水（NPH），亦稱常壓性腦積水、代償性腦積水、低壓力性腦積水等，是一種腦室雖擴(kuò)大而腦脊液壓力正常（成人低于180 mmH2O，兒童低于100 mmH2O）的腦積水綜合征，多數(shù)為交通性，也包括一些不全梗阻性腦積水。正常壓力性腦積水的發(fā)病機(jī)理是由于出血或炎癥阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒而影響腦脊液的吸收，或在腦底機(jī)化及纖維化、粘連，影響腦脊液循環(huán)，部分完好的腦脊液循環(huán)吸收功能代償，腦脊液分泌功能下降，從而在新的平衡下運(yùn)轉(zhuǎn)而導(dǎo)致的腦積水。

兒童由于各器官組織發(fā)育未完善，代償能力較強(qiáng)，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦損傷、腦膜炎、腦瘤術(shù)后等可引起正常壓力性腦積水誘因時(shí)，引起正常壓力性腦積水較成人少發(fā)。確診時(shí)應(yīng)與“腦發(fā)育不全”鑒別。正常壓力性腦積水癥狀多呈緩慢進(jìn)展，又因兒童發(fā)病誘因隱匿，發(fā)病癥狀與成人可有不同，以精神運(yùn)動(dòng)遲緩為主，智力改變較早出現(xiàn)，少數(shù)患者在一定時(shí)期內(nèi)癥狀自行停止發(fā)展，頭顱不增大，顱內(nèi)壓不高，臨床工作中易被低估，認(rèn)為是“靜止性腦積水”，失去手術(shù)時(shí)機(jī)。

兒童正常壓力腦積水行腦脊液分流術(shù)的指征：①癥狀呈進(jìn)行性加重者；②行腦室外引流2～3 d以后，癥狀明顯改善者；③連續(xù)顱內(nèi)壓測(cè)量，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓呈陳發(fā)性增高者；④有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎或顱腦損傷史者[2]；⑤對(duì)于不明誘因的所謂“靜止性腦積水”可能不靜止。手術(shù)禁忌證：顱內(nèi)感染不能用抗生素控制者；腦脊液蛋白含量>5 g/L；腦脊液有新鮮出血者；腹腔有炎癥或腹水者；頸胸部皮膚感染者。

腦脊液分流術(shù)可以降低腦脊液的容積，減少腦、毛細(xì)血管阻力，縮短腦血液循環(huán)時(shí)間，增加腦的供血、供氧量。目前腦脊液分流術(shù)已成為治療腦積水的必須手段，腦室-腹腔分流術(shù)因其簡(jiǎn)便、安全又成為分流術(shù)的首選方法。本組13例有明顯誘因者10例，術(shù)后有效率90%；無(wú)明顯誘因者3例，有效率66.7%；總有效率84.6%，提示兒童正常壓力腦積水手術(shù)效果良好。

[1]李聯(lián)忠，戴建平，趙 斌.顱腦MRI診斷與鑒別診斷.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.176.

[2]張志強(qiáng)，馮祖蔭.簡(jiǎn)明臨床神經(jīng)外科.西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1996.320.