王珺紅 唐 娜

(中國海洋大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院,山東 青島 266100)

農(nóng)村合作醫(yī)療,是中國農(nóng)村社會通過集體和個人集資,為農(nóng)村居民提供低費的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟制度。隨著經(jīng)濟體制改革的推進,農(nóng)村合作醫(yī)療賴以生存的集體經(jīng)濟逐漸解體,加上制度本身固有的缺陷,傳統(tǒng)合作醫(yī)療開始出現(xiàn)大面積滑坡,大部分農(nóng)民成為自費醫(yī)療群體,疾病經(jīng)濟負擔(dān)日益沉重,“因病致貧、因病返貧”問題十分突出。為此,2002年10月,國務(wù)院明確提出,要在全國農(nóng)村建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,而且到2010年這一制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。應(yīng)該說新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立從長遠角度來看是一件惠農(nóng)利民的好事,然而這種強制性的制度變遷勢必對農(nóng)民以往的認識形成一定的沖擊,面對新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度,面對失靈的新型農(nóng)村醫(yī)療市場,農(nóng)民會選擇什么樣的經(jīng)濟行為,這種行為選擇背后的制度缺陷又是什么?本文試圖借助無差異曲線分析方法,分析農(nóng)民的經(jīng)濟行為,進而反觀新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷,以便針對這些缺陷給出完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思路。

一、文獻回顧

作為解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題的一項創(chuàng)新性的舉措,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的出現(xiàn)引起了學(xué)術(shù)界的極大關(guān)注,許多學(xué)者圍繞這一問題進行了探索和研究。(1)究其宏觀意義,學(xué)者們認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度加大了政府的支持力度,突出了以大病統(tǒng)籌為主的合作方式,提高了統(tǒng)籌層次,明確了農(nóng)民自愿參與原則,賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán),實現(xiàn)了由分散管理向集中管理和管理與監(jiān)管并重的轉(zhuǎn)變,并配套建立了醫(yī)療救助制度,對我國農(nóng)村醫(yī)療保障問題的解決產(chǎn)生了重大影響,對于中國社會,尤其是農(nóng)村社會來說具有極為重要的意義。[1][2](2)究其微觀影響,學(xué)者們或者采用分層整群隨機抽樣方法,考察農(nóng)民的門診與住院醫(yī)療費用變化情況,或者運用效用與收益法分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)民參合行為的影響。[3][4](3)究其運行模式,學(xué)者們分析比較了國內(nèi)外的模式,對農(nóng)民參與的組織模式進行研究,提出分散化的個體模式、行政化的代表模式和獨立化的集體模式。[5][6]還有學(xué)者從理性政府與理性農(nóng)民的簡單博弈視角,對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的進入機制進行了分析,認為政府是否為新型農(nóng)村合作醫(yī)療供款,農(nóng)民是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療上存在著一種非對抗性、不完全信息、動態(tài)的合作博弈。[7](4)究其參與主體,學(xué)者們分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療利益相關(guān)主體的行為；對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的政府責(zé)任做了討論,認為實現(xiàn)政府責(zé)任的回歸,增加政府的責(zé)任承擔(dān),才能重構(gòu)和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度。[8][9](5)關(guān)于現(xiàn)行制度存在的問題及相應(yīng)的完善措施,學(xué)者們圍繞著參保模式、籌資水平、補償模式、支付模式等方面進行研究,認為應(yīng)該從整合資源、增加籌資來源,改革支付模式等角度加以完善。[10][11][12][13]

綜上分析,學(xué)界對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的研究,絕大多數(shù)停留在制度本身,如制度特點、籌資機制、組織模式等,而對于利益相關(guān)主體層面的研究更多的是強調(diào)政府的責(zé)任,雖然對農(nóng)民行為的研究有所涉及,但卻僅限于行為本身的研究,而沒有通過分析農(nóng)民的經(jīng)濟行為反觀新制度的缺陷；另外,研究方法上僅限于邏輯推理和簡單定性分析?；诖?本文從農(nóng)民經(jīng)濟行為視角對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計加以考察,借助無差異曲線分析建立研究框架,通過反觀農(nóng)民的經(jīng)濟行為,分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行及不足。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點和運行現(xiàn)狀

(一)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點

與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度資金來源渠道更多,統(tǒng)籌層次更分明,監(jiān)管制度完善透明。(1)在資金籌集上,實行多方籌資。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實現(xiàn)了從“以個人投入為主”向“個人、集體、政府多方籌資”的轉(zhuǎn)變,突出了各級財政給予一定的資金支持和引導(dǎo),完善了個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。(2)在合作方式上,突出了以大病統(tǒng)籌為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要補助因大額醫(yī)療費用或住院費用導(dǎo)致的“因病致貧”和“因病返貧”的問題,而對沒有患過大病的人,要安排進行一次常規(guī)性體檢。(3)在管理方式上,加強了政府監(jiān)管機制。由于工作的復(fù)雜性和艱巨性,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度強調(diào)起步階段政府的組織、引導(dǎo)和監(jiān)管,這很好地克服了傳統(tǒng)合作醫(yī)療管理松散的弊端。同時農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)的賦予,使制度更透明、更公平。(4)扶貧與醫(yī)療救助相結(jié)合。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定,對于出資困難的農(nóng)民,由民政部門和扶貧部門資助其參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療,同時對于合作醫(yī)療補助之后仍有較大困難的農(nóng)民,再給予醫(yī)療救助。

(二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行現(xiàn)狀

截至2008年底,我國已有2729個縣(區(qū)、市)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,參合農(nóng)民8.15億人,參合率為91.5％。

圖1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋情況資料來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心,《我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》整理所得。

但是,從目前我國各地實施的實際情況分析,由于受農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入、醫(yī)療衛(wèi)生體制和機制,以及人才、設(shè)備、城鄉(xiāng)二元體制等多方面因素的制約,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施后,一些問題也凸現(xiàn)出來,如資金籌集的穩(wěn)定高效性難以保證、管理環(huán)節(jié)薄弱、新農(nóng)合覆蓋范圍還不是很高,等等。這一切與新農(nóng)合的需求主體——農(nóng)民的參與積極性不高有很大的關(guān)系。對于農(nóng)民的參與積極性不高這個問題需要從農(nóng)民的“入社消費”決策的經(jīng)濟行為入手進行分析。

三、農(nóng)民“入社消費”決策的經(jīng)濟行為分析

(一)農(nóng)民“入社消費”決策的影響因素分析

要使?jié)撛诘摹叭肷缦M”轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的“入社消費”,必須具備三個條件：(1)農(nóng)民對這種新型醫(yī)療合作社的需求；(2)農(nóng)民對新型醫(yī)療合作社這種特殊商品的經(jīng)濟支付能力,即支付會費的能力；(3)農(nóng)民想要的醫(yī)療服務(wù)與新型醫(yī)療合作社所提供的服務(wù)要相吻合。因此,“入社消費”是一個綜合的社會經(jīng)濟現(xiàn)象,除了受到預(yù)算收入這一根本性因素影響外,還包括農(nóng)民對新型醫(yī)療合作社的認識和個人的偏好、新型醫(yī)療合作社服務(wù)種類和質(zhì)量等因素的影響。

1、預(yù)算收入因素

經(jīng)濟收入是決定農(nóng)民“入社消費”的決定性因素,農(nóng)民“入社消費”需求總量與農(nóng)民經(jīng)濟收入呈正相關(guān)關(guān)系,同時會費的高低也是決定農(nóng)民入社的因素之一。會費低,“入社消費”需求總量高；會費高,“入社消費”需求總量低。

2、農(nóng)民的風(fēng)險認知因素

新型農(nóng)村醫(yī)療合作社所承保的是風(fēng)險,即農(nóng)民患病的風(fēng)險。農(nóng)民“入社消費”需求總量與患病概率呈正相關(guān)關(guān)系,患病概率越高,患病范圍越廣,“入社消費”需求總量也就越大。但所有這些都有賴于農(nóng)民對患病概率有一個正確的認識和比較準確的評價。只有農(nóng)民對自身面臨的各種風(fēng)險有一個正確的認識時,才會產(chǎn)生“入社消費”需求,進而才會形成“入社消費”行為。

3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量因素

新型農(nóng)村醫(yī)療合作機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量主要體現(xiàn)在服務(wù)態(tài)度、人員素質(zhì)、職業(yè)道德,以及經(jīng)營環(huán)境等層面上。目前,廣大農(nóng)民之所以對“入社消費”采取謹慎、觀望態(tài)度,在很大程度上同新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平和服務(wù)方式與農(nóng)民消費者的期望存在較大距離有關(guān)。“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”服務(wù)質(zhì)量是約束我國農(nóng)民“入社消費”提升的因素之一。由于經(jīng)濟補償給付取決于農(nóng)民患病是否發(fā)生,“入社消費”實質(zhì)上是一種不確定的承諾式消費行為,因此人們更加看重新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)。如果農(nóng)民消費者的優(yōu)質(zhì)服務(wù)期望不能得到滿足,將會改變、抑制他們的“入社消費”決策,而且新型農(nóng)村合作醫(yī)療的商品屬于非必需商品,因此其需求彈性大于1,一旦會費發(fā)生細微的變動都會影響“入社消費”的較大變化。

(二)預(yù)算收入約束下的農(nóng)民“入社消費”決策均衡分析

農(nóng)民的風(fēng)險認知、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量等因素雖然是農(nóng)民進行“入社消費”決策的影響因素,但是在一定的社會發(fā)展階段和社會背景下,此類因素具有一定的穩(wěn)定性,因此我們在對農(nóng)民“入社消費”決策進行均衡分析時,假設(shè)其他影響因素固定不變,主要從農(nóng)民的成本收益角度,選取預(yù)算收入作為約束條件進行分析。下面對農(nóng)民的“入社消費”進行單期分析(以年為單位)。

1、基本假設(shè)

(1)農(nóng)民年均預(yù)算收入為 I；(2)農(nóng)民一年內(nèi)患大病的概率為P；(3)患病就診所需總費用為C；(4)農(nóng)民加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)所需交納會費為k；(5)農(nóng)民入社患病后,從新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)獲得的補償額度為 K；(6)I1為農(nóng)民未患病時財富期望值,I0為農(nóng)民患病時財富期望值；(7)農(nóng)民的效用函數(shù)為凹函數(shù)。

2、預(yù)算收入約束線的求取

在農(nóng)民年均預(yù)算收入為I,患病概率為P的前提下,預(yù)算收入約束線的初始稟賦點A為(I-C, I),“入社消費”后的稟賦點B為(I-k-C+K,I-k),因此預(yù)算約束線為：

3、“入社消費”決策均衡分析

構(gòu)建效用函數(shù)為：

U＊=U＊(I0,I1,P,1-P)=P＊u(I0)+(1-P)＊u(I1)

農(nóng)民“入社消費”效用最大化均衡分析(如圖2所示)

圖2 農(nóng)民“入社消費”效用最大化均衡

農(nóng)民的期望效用為：

農(nóng)民“入社消費”決策均衡點為預(yù)算收入約束線與效用函數(shù)的切點,此時邊際替代率等于預(yù)算收入約束線斜率,即：

通過上面的分析我們可以看出：農(nóng)民在進行“入社消費”決策時,會綜合考慮年均預(yù)算收入、一年內(nèi)患大病概率、加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)所需交納會費、患病后從新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)所獲得的補償額度等因素的影響。農(nóng)民的“入社消費”需求整體上與入社會費呈負相關(guān)關(guān)系,與預(yù)算收入、患病概率、就醫(yī)成本成正相關(guān)關(guān)系。而就個體農(nóng)民來說,不同的農(nóng)民存在著不同的個體特征,其預(yù)算收入、患大病概率等情況不盡相同,因此,如果對不同的農(nóng)民收取相同的會費,個體農(nóng)民會基于個人不同的預(yù)算收入情況、患大病概率等因素做出不同的決策選擇,會出現(xiàn)“逆向選擇”和“檸檬市場”等經(jīng)濟現(xiàn)象的產(chǎn)生；同時現(xiàn)行“新農(nóng)社”會費實行固定標準,忽略個體的差異性,對不同情況的農(nóng)民收取相同的會費,具有一定的不合理性,從某種程度上違背了“公平原則”,影響了農(nóng)民的參與熱情；另外,目前社會上普遍存在著農(nóng)民缺乏醫(yī)療風(fēng)險防范意識和互助共濟的理念、合作醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不盡人意等現(xiàn)象,這些都進一步增加了農(nóng)民作出正確消費決策的難度,從而影響著其參社積極性。而且上文通過對相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析,發(fā)現(xiàn)自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施以來,其覆蓋率與參與率并沒有達到預(yù)期的效果,有相當一部分農(nóng)民對“新農(nóng)社”持有觀望的態(tài)度,這在一定程度上制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效實施和推廣。

四、啟示

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)是一項需要不斷探索的系統(tǒng)工程,為了使之更有效地服務(wù)于新農(nóng)村建設(shè),使農(nóng)民得到更多的實惠,提高農(nóng)民滿意度,我們必須就遇到的問題提出解決方案或思路,不斷豐富其內(nèi)涵與功能,使之逐步完善。鑒于此,我們應(yīng)該做到以下幾點：

第一,制度設(shè)計應(yīng)從保障農(nóng)民的權(quán)益和實際需求出發(fā),在兼顧公平與效率的前提下,體現(xiàn)以民為本的思想。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計需要以基本的價值觀念作為其依據(jù),新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時期為解決農(nóng)民醫(yī)療需求問題而建立的一項社會保障制度,成敗的關(guān)鍵在于是否充分提供基本醫(yī)療健康服務(wù),體現(xiàn)并保障農(nóng)民的基本權(quán)益。因此新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計不應(yīng)該過分強調(diào)“以大病統(tǒng)籌”為主,而從農(nóng)民的權(quán)益和實際需求出發(fā),解決農(nóng)民亟需解決的問題。因為常見病和多發(fā)病的預(yù)防和治療也是目前農(nóng)村所普遍需要的醫(yī)療服務(wù),所以,新農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)該豐富其保障內(nèi)容,符合農(nóng)民現(xiàn)實需要,刺激農(nóng)民的“入社”消費需求。

第二,立足于不同層次的農(nóng)民的消費需求,引入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度彈性機制。改革資金籌集機制,保證資金籌集標準的合理性。制度規(guī)定,入社的農(nóng)民每人每年負擔(dān)10元的籌資,忽略了農(nóng)民繳費能力的差異性,從某種程度上來說這種做法有背公平性原則,改革會費標準,破除入社門檻的一刀切措施,引入彈性機制,實現(xiàn)入社標準的層次化,推行會費與經(jīng)濟收入掛鉤,這樣既能體現(xiàn)出公平性原則,還能有提高農(nóng)民入社的積極性。如東部沿海地區(qū),人們的平均收入水平較高,社費標準可以適當上調(diào),根據(jù)農(nóng)民的支付能力制定合理的比例標準；中西部經(jīng)濟發(fā)展比較落后的地區(qū),要提高政府的補助力度,降低農(nóng)民支付社費的額度,以此鼓勵不同層次農(nóng)民的入社積極性。

第三,實行差異化的農(nóng)村醫(yī)療保障模式。我國農(nóng)村醫(yī)療保障的模式主要有福利型、風(fēng)險型、福利風(fēng)險型。由于我國東中西部農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展差異較大,因此應(yīng)根據(jù)不同的模式建立不同的農(nóng)村醫(yī)療保障形式,對于收入相對較高的農(nóng)村地區(qū)適當提高風(fēng)險型合作醫(yī)療的比重。加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋的同時,必須積極穩(wěn)妥地同步推進多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè),從而形成醫(yī)療補助、醫(yī)療救濟、醫(yī)療保險等多種形式的醫(yī)療保障模式,因地制宜地選擇多樣化的模式。

第四,提高農(nóng)民醫(yī)療風(fēng)險防范意識,樹立互助共濟理念。首先,建立經(jīng)常性的宣傳機制和組織體系,通過宣傳教育及相關(guān)的培訓(xùn),增強農(nóng)民對新農(nóng)村合作社醫(yī)療的了解與認識,同時提高農(nóng)民風(fēng)險防范意識,樹立互助共濟的理念,動員農(nóng)民積極入社。其次,增強保障基金運營的透明性、安全性。農(nóng)民參社積極性不高,在很大程度上來自對政府和醫(yī)療機構(gòu)的不信任,讓醫(yī)療合作社資金籌資機制和運營環(huán)節(jié)更加透明化,將大大降低農(nóng)民的“不安心理”以吸引更多的農(nóng)民入社。

第五,完善農(nóng)村醫(yī)療結(jié)構(gòu)組織體系,提高新農(nóng)村合作社醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量。首先,原有農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)和組織醫(yī)療水平較低,為農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量較低。因此要加大對村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政支持力度、挖掘和培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療保健人才,重視對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施投資建設(shè),構(gòu)建比較完善的農(nóng)村醫(yī)療健康保障體系,使農(nóng)民“有病可醫(yī)”。其次,合作醫(yī)療服務(wù)體系要引入競爭機制。在新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中對合作醫(yī)療機構(gòu)的選擇要盡量避免行政干預(yù),無論民營醫(yī)院還是公辦醫(yī)院、地方醫(yī)院還是中央隸屬醫(yī)院都應(yīng)該置于同一個平臺,公平競標,以增加合作醫(yī)療機構(gòu)的競爭壓力,提高醫(yī)療資源的配置效率,改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[1]趙慧珠.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對于中國社會的意義[J].理論探討, 2007,(5)：107-109.

[2]葛恒云.新農(nóng)合制度的改革困境及出路[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2007,(11)：775-776.

[3]袁兆康,方麗霖,周小軍等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)民醫(yī)療費用的影響研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,(5)：11-14.

[4]朱滿德,劉超,劉韋.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度影響農(nóng)民參合行為分析[J].山東農(nóng)業(yè)生物學(xué)報,2007,(4)：334-339.

[5]王國軍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的模式創(chuàng)新[J].經(jīng)濟與管理研究,2006,(4)：34-37.

[6]畢天云.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中農(nóng)民參與的組織模式探析[J].貴州社會科學(xué),2008,(2)：27-31.

[7]李華.理性政府與理性農(nóng)民的簡單博弈[J].學(xué)習(xí)與探索,2007, (4)：124-127.

[8]鄧大松.新型農(nóng)村合作醫(yī)療利益相關(guān)主體行為分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2004,(3)：14-16.

[9]徐正華,張發(fā)祥.試論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的政府責(zé)任[J].東華理工學(xué)院學(xué)報：社會科學(xué)版,2005,(1)：85-88.

[10]陳健生.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資制度的設(shè)計與改進[J].財經(jīng)科學(xué),2005,(1)：124-131.

[11]金彩紅.中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計缺陷的理論分析[J].上海經(jīng)濟研究,2006,(9)：71-76.

[12]趙慧珠.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的難題及其破解[J].中共中央黨校學(xué)報,2007,(4)：93-98.

[13]鄒姍珊.主體視角下新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究[J].九江醫(yī)學(xué),2008,(6)：63-65.