楊月嫦 趙忠新 謝瑞滿

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200003;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年科,上海 200032)

作為患癡呆的高危人群,糖尿病患者的認(rèn)知功能損害越來越受重視。洛文斯頓認(rèn)知評定量表(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment,LOTCA)由以色列希伯來大學(xué)洛文斯頓康復(fù)醫(yī)院的專家們于1974年提出[1],最初用于腦損傷后認(rèn)知功能評定,由于其操作簡易,應(yīng)用方便,是目前認(rèn)知評估領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛的方法之一[2]。本文運(yùn)用LOTCA對糖尿病患者的早期認(rèn)知功能損害進(jìn)行認(rèn)知功能的評定,觀察LOTCA對該人群的認(rèn)知功能評價的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 來自上海社區(qū)自愿參加該項研究的60歲及以上老年人,進(jìn)行一般人口學(xué)資料和病史的收集,采用簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)和 LOTCA進(jìn)行認(rèn)知功能評定。排除標(biāo)準(zhǔn):有明確的原因可能引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病及病史(除卒中外),包括腦外傷、腦腫瘤、中樞感染、中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、帕金森病等;精神疾病史;酗酒、吸毒史;甲狀腺功能異常疾病史;先天性智能障礙及癡呆家族史;心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭;存在交流障礙而影響認(rèn)知功能評價者,如言語、視力及聽力等嚴(yán)重?fù)p害;MMSE總分＜24分;1型糖尿病。其中糖尿病診斷及分型按照世界衛(wèi)生組織(WHO)專家咨詢報告與國際糖尿病聯(lián)盟—西太區(qū)委員會1999年糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)診斷。將入選病例中2型糖尿病病例劃為病例組,非糖尿病病例劃為對照組,每組40例,2組在人口學(xué)方面(年齡、性別及受教育程度)進(jìn)行匹配。

1.2 研究方法 采用LOTCA量表對研究對象進(jìn)行評定。其評定內(nèi)容包括定向、知覺、視運(yùn)動組織、思維運(yùn)作4個方面,包括子項目20項,最后評定內(nèi)容是注意集中。每項得分最低1分,滿分4～5分,總分91分。除思維運(yùn)作中的3項檢查為5分制外,其他評定內(nèi)容均采用4分制評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析由Stata7.0軟件完成。計數(shù)變量以百分率(%)表示,2組比較用卡方檢驗(χ2)或Fisher確切概率法。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,2組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(滿足正態(tài)分布和方差齊性)或Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

病例組年齡為77.83±7.11歲,對照組年齡為79.05±6.49;病例組中男性占50%,對照組男性占52.5%;初中及以上受教育水平者在病例組所占比例為92.5%,在對照組所占比例為97.5%。兩組年齡、性別和受教育程度均無顯著差異(表 1)。MMSE總分、LOTCA總分2組進(jìn)行比較(表2),其中MMSE總分病例組為28.13±1.57分,對照組為28.63±1.67分,2組間無顯著差異。LOTCA總分病例組為81.76±3.77分,對照組為88.28±2.59分,兩組間有顯著差異。

表1 兩組人口學(xué)比較

表2 兩組MMSE、LOTCA總分比較

比較2組LOTCA各項目得分(表3),結(jié)果顯示2組間知覺及其子項目(不完整物體識別、空間知覺)、視運(yùn)動組織及其各子項目、思維運(yùn)作及其子項目(Riska有組織形狀、圖片排列A、B和幾何推理)和注意集中均有統(tǒng)計學(xué)差異。其中定向力(時間、地點(diǎn))、知覺中的子項目(物品視認(rèn)和重疊圖形)、思維運(yùn)作中的子項目(范疇測驗、Riska無組織形狀分類)2組得分完全相同,均為滿分。知覺中的子項目(形狀識認(rèn)、運(yùn)用)2組間有差異,但無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組的LOTCA測驗的各項得分比較

3 討 論

目前有關(guān)2型糖尿病的認(rèn)知功能損害的研究結(jié)果報道不一,流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有執(zhí)行功能減退[3]、視覺空間能力下降[4]、抽象邏輯推理[5]、精神活動速度和注意力[6]等多個領(lǐng)域的認(rèn)知功能損害。糖尿病引起不同領(lǐng)域的認(rèn)知功能損害的結(jié)論存在一定差異,其原因可能多種,其中原因之一是目前尚缺乏行之有效、全面評估其認(rèn)知功能損害的國際上公認(rèn)的測量工具。

LOTCA是用于探索和發(fā)現(xiàn)腦損傷患者認(rèn)知功能障礙的成套測驗。它基本涵蓋了檢測認(rèn)知功能的各個方面。本研究運(yùn)用LOTCA對臨床上無認(rèn)知功能損害的2型糖尿病老年患者和非糖尿病患者進(jìn)行全面認(rèn)知功能評價,結(jié)果提示LOTCA較MMSE量表可更早識別該2型糖尿病老年患者的認(rèn)知功能損害情況。

LOTCA量表中的定向力項目檢查,其內(nèi)容與MMSE中的定向力項目無顯著差異。本研究LOTCA測量結(jié)果顯示2型糖尿病老年患者與非糖尿病患者在早期認(rèn)知功能損害中,兩組的定向力均相對保留較好,無明顯差異。

知覺是客觀事物直接作用于人的感覺器官,人腦對客觀事物整體的反映。它是一個尋找相關(guān)信息、辨別一個物體的基本特征、提出假設(shè),然后將這些假設(shè)和原始資料進(jìn)行比較的主動過程。知覺功能是認(rèn)知的基礎(chǔ)[7]。知覺障礙的存在將會影響患者的日常生活能力。LOTCA中知覺功能的檢查包括物體和形狀圖片的識別、物體常性識別、重疊圖形的識別、辨別空間關(guān)系等項目測驗。本研究結(jié)果顯示該部分的檢查中2型糖尿病老年患者早期已出現(xiàn)部分知覺功能的損害,包括不完整物體識別、空間、運(yùn)用等知覺檢查出現(xiàn)不同程度下降,而其中前兩者項目檢查的損害情況與非糖尿病老年患者比較已顯示有減退,提示2型糖尿病老年患者早期已出現(xiàn)不同程度執(zhí)行功能減退,對日常生活能力可能造成一定的影響。

視運(yùn)動組織是知覺活動和運(yùn)動反應(yīng)的整合結(jié)果。LOTCA檢查內(nèi)容包括復(fù)制、繪圖和構(gòu)筑三維結(jié)構(gòu)等活動,用以檢測結(jié)構(gòu)性失用、單側(cè)忽略、空間關(guān)系和空間組織障礙、顏色失用、視概念形成、視空間推理等。有視運(yùn)動組織障礙的患者,如單側(cè)忽略,洗臉時僅洗一半臉,繪畫僅畫一半圖形,看書不能從左邊開始等,其日常生活活動受到嚴(yán)重干擾。本研究結(jié)果顯示2型糖尿病老年患者與非糖尿病老年患者比較,早期已出現(xiàn)視運(yùn)動組織功能損害,且該部分認(rèn)知功能的損害較全面,包括復(fù)制及構(gòu)筑二維或三維結(jié)構(gòu)活動,均有減退。LOTCA對于該高危人群的這部分認(rèn)知功能損害的測定較靈敏,可作為判斷其早期視運(yùn)動組織受損的有效工具之一。

思維對客觀的關(guān)系、聯(lián)系進(jìn)行著多層加工,揭露事物內(nèi)在的、本質(zhì)的特征,是認(rèn)知的高級形式。概念的形成是思維運(yùn)作的基礎(chǔ)。LOTCA成套測驗中將思維運(yùn)作的測驗分為分類測驗和排序測驗兩類。分類測驗包括物體范疇測驗和形狀分類測驗。前者對物體進(jìn)行分類,后者則對形狀作分類,兩者均檢測概念的形成與轉(zhuǎn)換、判斷、分類與概括能力。排序測驗檢測理解力、歸納、邏輯推理能力。有認(rèn)知功能損害的患者,其大腦對信息加工和組織能力或多或少受到限制,日常生活中表現(xiàn)為不能有條理地做事情。本研究結(jié)果顯示,2型糖尿病老年患者在早期的思維運(yùn)作方面主要表現(xiàn)為思維的高級運(yùn)作能力下降,即復(fù)雜的思維運(yùn)作完成情況較非糖尿病老年患者差,而簡單的思維運(yùn)作情況,其與非糖尿病老年患者比較無明顯差異。

LOTCA中對于注意和集中的評價是通過檢查者觀察被試者在評定過程中的所需要時間、反復(fù)提醒次數(shù)等表現(xiàn)來給分(1～4分)。該項得分結(jié)果提示糖尿病老年患者早期已出現(xiàn)注意力的減退。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)LOTCA所需時間大約是MMSE的2倍,本文的研究對象雖然年齡偏大,但本研究中發(fā)現(xiàn)患者可較好完成LOTCA檢查,且檢測時間一般控制在半小時左右。因此,該量表適用于老年患者的早期認(rèn)知功能損害的篩查和臨床的深入研究[8-9]。

1 Katz N,Hzkuvich M,Avertbuch S,et al.The Loewenstein occupational therapy cognitive assessment(LOTCA)battery for brain injured patients:reliability and validity[J].Am J Occup T-her,1989,43:184-192.

2 紀(jì)樹榮,惲小平,陳巍,等.LOTCA認(rèn)知功能的成套測驗[J].現(xiàn)代康復(fù),1999,3:770-771.

3 Lu FP,Lin KP,Kuo HK.Diabetes and the risk of multi-system aging phenotypes:a systematic review and meta-analysis[J].PLoSONE,2009,4(1):4144.

4 Arvanitakis Z,Wilson RS,Bienias JL,et al.Diabetesmellitus and risk of Alzheimer disease and decline in cognitive function[J].Arch Neurol,2004,61:661-666.

5 Pasquier F,Boulogne A,Leys D,et al.Diabetes mellitus and dementia[J].Diabetes Metab,2006,32:403-414.

6 Fontbonne A,Berr C,Ducimetière P,et al.Changes in cognitive abilities over a 4-year period are unfavorably affected in elderly diabetic subjects:results of the Epidemiology of Vascular Aging Study[J].Diabetes Care,2001,24:366-370.

7 尹立勇,崔志杰,郭忠偉,等.輕度認(rèn)知障礙研究進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2009,16(5):707-711.

8 燕鐵斌,馬超,郭友華,等.Loewenstein認(rèn)知評定量表(簡體中文版)的效度及信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2004,26(2):81-84.

9 陳偉,李威,謝瑞滿.洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定量表在無癡呆型帕金森病患者中的應(yīng)用價值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2010,23(1):4-7.