顧軍 王旭華 盛永華

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院放射科,*骨科,江蘇常州 213003)

磁共振(MR)間接膝關(guān)節(jié)造影是通過靜脈注射MR對比劑,使之經(jīng)膝關(guān)節(jié)滑膜分泌后彌散入關(guān)節(jié)腔內(nèi),從而產(chǎn)生類似關(guān)節(jié)造影的效果,使膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)(如半月板、交叉韌帶等)與關(guān)節(jié)腔間的對比度/噪聲比明顯提高,有利于病變的檢出。本研究評價(jià)磁共振間接關(guān)節(jié)造影診斷膝關(guān)節(jié)損傷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2004年—2006年共對31例31個(gè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行MR間接法膝關(guān)節(jié)造影檢查。31例均有膝部外傷史。其中一般性損傷15例,劇烈運(yùn)動時(shí)損傷12例,車禍時(shí)損傷 4例;其中男性18例,女性13例。年齡15～65歲,平均38歲。所有膝關(guān)節(jié)損傷均經(jīng)臨床體格檢查、關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)證實(shí)。

1.2 檢查方法 研究設(shè)備為GESigna2.0T MR掃描儀并采用膝關(guān)節(jié)表面線圈。先行平掃,掃描參數(shù):SE序列 T1WI TR 600 ms TE 19 ms,激勵 2次;FSE序列T2WI TR 5 000 ms TE 91 ms,激勵3次;FSE序列抑脂肪TR 3 800 ms TE 27 ms,激勵3次;層厚5 mm 、層間隔 1 mm、矩陣 256×192、FOV 24X18 cm。平掃后增強(qiáng)按每公斤體質(zhì)量0.2 mmol的劑量給予Gd-DTPA。然后對于尚能自行行動的患者囑其慢走15 min后行MR掃描;對于活動受限的患者則在注射造影劑后靜臥30 min再行MR掃描。每例均行SE序列T1WI矢狀位、冠狀位成像。掃描參數(shù)同前SE序列T1WI。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 半月板損傷判定標(biāo)準(zhǔn) 本研究將每例的雙側(cè)半月板按前、后角及體部分成6處,這樣31例共186處。其中半月板體部主要在MR冠狀位中間幾個(gè)斷面圖像上進(jìn)行觀察。半月板損傷分為3級:1級為正常半月板,或僅見半月板內(nèi)局限性較高信號,但不與半月板關(guān)節(jié)面緣相通。2級為可見明確之增高撕裂線信號,但半月板仍保持大致正常的三角形斷面形態(tài)。3級為半月板已失去正常形態(tài),或呈“半月板空缺征”,及可見撕裂片移位。關(guān)節(jié)鏡下或手術(shù)分級:1級為正常完好半月板;2級為可見撕裂,但無撕裂片移位;3級為半月板明顯破裂,可見撕裂片移位。

1.3.2 交叉韌帶損傷判定標(biāo)準(zhǔn) 按前、后交叉韌帶分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì),31例共統(tǒng)計(jì)前、后交叉韌帶各31條。交叉韌帶損傷分為3級。MR圖像上分級:1級為正常。2級為交叉韌帶走行尚連續(xù),但其內(nèi)可見增高信號,韌帶可有增粗,或呈波浪狀或弓狀。3級為韌帶連續(xù)性中斷,伴或不伴斷端回縮,或未見交叉韌帶影;或見到交叉韌帶的脛或股骨附著處撕脫性骨折。手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡分級:1級為正常;2級為韌帶部分撕裂,但連續(xù)性尚未中斷;3級為韌帶完全撕裂,或發(fā)生撕脫性骨折。

1.3.3 側(cè)副韌帶損傷判定標(biāo)準(zhǔn) 將內(nèi)、外側(cè)側(cè)副韌帶合在一起進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。31例共統(tǒng)計(jì)側(cè)副韌帶 62條。按側(cè)副韌帶的狀況分成3級。1級為MR及臨床體檢均正常;2級為MR圖像見韌帶局限性增粗,邊緣模糊,韌帶內(nèi)可見不均勻高信號;而臨床體格檢查見有側(cè)副韌帶處腫脹、壓痛,出現(xiàn)明顯側(cè)方試驗(yàn)陽性,但無韌帶功能完全喪失跡象;3級為MR示側(cè)副韌帶近或遠(yuǎn)端連續(xù)性中斷,或呈彌漫性高信號,韌帶明顯增粗,甚至攣縮成團(tuán),失去正常形態(tài);而手術(shù)探查可見明確之韌帶斷裂。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 由2位放射科醫(yī)師根據(jù)平掃、增強(qiáng)圖像對每個(gè)病例的半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行MR診斷評級,有差別者則取中間值。以關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)等臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),對MR平掃和間接法關(guān)節(jié)造影成像進(jìn)行相互比較。評價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)用敏感度和特異度;評價(jià)兩者可靠性指標(biāo)用Kap pa值,采用Wilcoxon檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)處理使用SPSS10.0軟件包。

2 結(jié) 果

MR各序列的分級診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)的臨床檢查結(jié)果對照見表1～4。

以關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn),評價(jià)MR診斷能力見表5。

表1 31例共186處半月板之臨床檢查結(jié)果與MR平掃、間接法膝關(guān)節(jié)造影診斷結(jié)果對照

表2 31例共31條前交叉韌帶之臨床檢查結(jié)果與MR平掃、間接法膝關(guān)節(jié)造影診斷結(jié)果對照

表3 31例共31條后交叉韌帶之臨床檢查結(jié)果與MR平掃、間接法膝關(guān)節(jié)造影診斷結(jié)果對照

表4 31例共62條側(cè)副韌帶之臨床檢查結(jié)果與MR平掃、間接法膝關(guān)節(jié)造影診斷結(jié)果對照

表5 MR間接法膝關(guān)節(jié)造影與平掃以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)的診斷能力評價(jià)

在診斷半月板損傷上,間接磁共振關(guān)節(jié)造影敏感度大于平掃;特異度兩者相當(dāng);標(biāo)志診斷可靠性的Kap pa值,兩者亦大致相同。在診斷前交叉韌帶損傷上,兩者敏感度相同;間接磁共振關(guān)節(jié)造影特異度大于平掃;標(biāo)志診斷可靠性的Kap pa值兩者無顯著差異。在診斷后交叉韌帶損傷上,兩者敏感度和特異度相同;標(biāo)志診斷可靠性的Kappa值兩者無顯著差異。在診斷側(cè)副韌帶損傷上,間接磁共振關(guān)節(jié)造影的敏感度和特異度均大于平掃;標(biāo)志診斷可靠性的Kap pa值兩者無顯著差異。本研究結(jié)果表明磁共振間接關(guān)節(jié)造影技術(shù)較之平掃能更好地檢出半月板、側(cè)副韌帶病變,并在診斷前交叉韌帶病變上保持優(yōu)勢,但標(biāo)志診斷可靠性的Kappa值無顯著差異。

3 討 論

3.1 關(guān)于MR間接法膝關(guān)節(jié)造影 MR間接法膝關(guān)節(jié)造影是通過靜脈注射MR對比劑,使其經(jīng)關(guān)節(jié)滑膜血管分泌入關(guān)節(jié)內(nèi),使關(guān)節(jié)滑液的信號增高,從而增加了關(guān)節(jié)滑液與關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)間的圖像對比,產(chǎn)生類似關(guān)節(jié)造影的效果。此外,信號增高的關(guān)節(jié)液滲入關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)(如半月板、交叉韌帶撕裂造成的間隙內(nèi)),使半月板、交叉韌帶等膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)腔間的對比度/噪聲比明顯提高,從而有利于病變的檢出。MR間接法膝關(guān)節(jié)造影要優(yōu)于膝關(guān)節(jié)MR平掃,尤其在半月板損傷的檢出上。研究和實(shí)踐證明,間接法MR膝關(guān)節(jié)造影技術(shù)是成熟可靠的[1-5]。

3.2 MR間接法膝關(guān)節(jié)造影與平掃在半月板損傷診斷上的比較 MR平掃診斷半月板撕裂已具有很高的敏感度與特異度。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,磁共振成像(MRI)診斷內(nèi)側(cè)半月板撕裂的敏感度為86%～96%,特異度為84%～94%;診斷外側(cè)半月板撕裂的敏感度為68%～86%,特異度為92%～98%[6]。Drape等[7]研究發(fā)現(xiàn),在39例經(jīng)證實(shí)的半月板撕裂中,有8例MR平掃未能明確診斷者,而通過MR間接法膝關(guān)節(jié)造影均得到了可靠的診斷。本研究結(jié)果表明MR間接法膝關(guān)節(jié)造影診斷半月板撕裂準(zhǔn)確可靠。其診斷陰性預(yù)測值則高達(dá)98.84%～99.23%。這表明,MR間接法膝關(guān)節(jié)造影漏診半月板撕裂的可能性幾乎為零。本研究結(jié)果顯示MR間接法膝關(guān)節(jié)造影和平掃的敏感度、特異度及標(biāo)志診斷可靠性的Kappa值均大致相當(dāng)。因此,在平掃不能診斷時(shí),MR間接法膝關(guān)節(jié)造影診斷半月板損傷能作為進(jìn)一步的補(bǔ)充檢查。

3.3 MR間接法膝關(guān)節(jié)造影與平掃在交叉韌帶損傷診斷上的比較 MRI診斷交叉韌帶撕裂的敏感度、特異度分別達(dá)92%～100%和89%～100%[8]。我們認(rèn)為作為關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu),交叉韌帶同半月板一樣在各MR序列圖像上均呈低信號。這樣間接法關(guān)節(jié)造影同樣增加了其與關(guān)節(jié)腔間的信號差,與相鄰組織間的對比度。從而更有利于交叉韌帶自身及其病變的檢出。本研究結(jié)果示MR間接法膝關(guān)節(jié)造影診斷前交叉韌帶損傷的敏感度為100%,特異度為96%。MR可能存在層厚、間隔太小顯示前交叉韌帶不清;層厚、間隔較大則只能顯示韌帶1層并且有較多的部分容積效應(yīng)的問題。由于后交叉韌帶較粗顯示清晰所以診斷后交叉韌帶損傷的敏感度和特異度均為100%。所以MR間接法膝關(guān)節(jié)造影診斷前交叉韌帶損傷有一定優(yōu)勢。

3.4 MR間接法膝關(guān)節(jié)造影與平掃在側(cè)副韌帶損傷診斷上的比較 側(cè)副韌帶分脛側(cè)側(cè)副韌帶和腓側(cè)側(cè)副韌帶。其中脛側(cè)側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)4條支持韌帶中最薄弱的,容易發(fā)生損傷,且常同前交叉韌帶損傷一同發(fā)生[8]。本組研究中就有3例為前交叉韌帶合并脛側(cè)側(cè)副韌帶損傷。側(cè)副韌帶的損傷多數(shù)可由臨床體格檢查,如側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)等來證實(shí)。但臨床試驗(yàn)常不能明確損傷的嚴(yán)重程度,是輕度的挫傷水腫,還是存在韌帶的部分撕裂。在本研究中,將臨床試驗(yàn)陽性但還達(dá)不到完全撕裂、喪失功能程度的側(cè)副韌帶損傷均歸為2級,相對應(yīng)于MR上所示韌帶內(nèi)有增高信號,周圍有水腫模糊表現(xiàn),但未出現(xiàn)韌帶纖維連續(xù)性中斷。這樣所算出的診斷敏感度上,MR間接法膝關(guān)節(jié)造影要高于平掃,而在標(biāo)志診斷可靠性的Kap pa值上,兩者大致相近。

我們認(rèn)為,磁共振間接膝關(guān)節(jié)造影技術(shù)較之平掃能更好地檢出半月板、側(cè)副韌帶病變,并在診斷前交叉韌帶病變上保持優(yōu)勢,但標(biāo)志診斷可靠性的Kappa值無顯著性差異。磁共振間接關(guān)節(jié)造影在膝關(guān)節(jié)損傷的診斷中有一定價(jià)值,可以作為平掃的補(bǔ)充檢查手段。

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