殷政 沈衛(wèi)紅 張雷波

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院麻醉科,江蘇無錫 214002)

雙囊小腸鏡是一種新的腸道檢查設(shè)備,由日本學(xué)者研制成功并應(yīng)用于臨床[1]。它能使人們通過內(nèi)鏡在直視下觀察整個小腸黏膜,并獲取病理標(biāo)本及作鏡下局部治療。與傳統(tǒng)的小腸鋇餐造影相比,其具有可直接觀察、圖像清晰,并可進(jìn)行活檢、病變檢出率高的優(yōu)點,對小腸疾病的總診斷率達(dá)到60%～80%[2-3],已逐步成為診斷小腸疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4],但是雙囊小腸鏡檢查時患者痛苦大,如何減少小腸鏡檢查時患者的痛苦,是一個新的課題。我們自2007年3月以來,采用氣管插管下靜脈麻醉,完成小腸鏡檢查53例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月—2008年5月在我院行小腸鏡檢查的患者53例,其中男性31例,女性22例;年齡23～67歲;其中不明原因消化道出血26例,不明原因腹痛17例,不完全性腸梗阻13例,慢行腹瀉7例?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn):有小腸鏡檢查禁忌證;嚴(yán)重心、腦、肺疾患及并發(fā)功能衰竭;重癥高血壓病;對鎮(zhèn)靜、麻醉藥過敏;活動性消化道大出血;氣管插管禁忌證。

1.2 方法 所有患者進(jìn)手術(shù)室后開通靜脈,以Detax-ohmeda S/5監(jiān)測儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度,靜注芬太尼3～5μg?kg-1、依托米酯乳劑0.15～0.3 mg?kg-1、阿曲庫銨0.3～0.6 mg?kg-1,以7.0#～7.5#氣管導(dǎo)管行經(jīng)鼻氣管插管,接Aestiva/5麻醉機行機械呼吸,VT 8～10 mL?kg-1,呼吸頻率12次?min-1,維持PET CO2 35～45 mmHg。靜脈持續(xù)輸注異丙酚3～5 mg?kg-1?h-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg?kg-1?min-1維持麻醉。檢查結(jié)束時停藥,待患者蘇醒滿足拔管要求時拔除氣管導(dǎo)管。

記錄患者檢查過程中呼吸維持狀況,檢查前及檢查過程中最高和最低的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(H R),檢查過程中患者的躁動情況以及拔除導(dǎo)管后30 min患者的清醒狀況。清醒程度分級:好(患者無嗜睡,神志清楚,回答問題清晰);中(患者輕度嗜睡,可輕易喚醒,回答問題正常);差(患者嗜睡,須較重刺激方可喚醒,回答問題模糊)。詢問患者對檢查的知曉情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用 SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成檢查,未發(fā)生缺氧的狀況;檢查過程中患者的收縮壓、舒張壓和心率未見明顯變化(表1)。檢查過程中未發(fā)生躁動。拔除導(dǎo)管后30 min所有患者的清醒程度均達(dá)到好。無術(shù)中知曉。

表1 檢查過程中患者的血壓和心率的變化(ˉx±s,n=53)

3 討 論

所有患者在檢查過程中均維持了良好的呼吸狀況,沒有發(fā)生缺氧,說明在行經(jīng)口小腸鏡檢查時采用氣管插管行機械呼吸是安全、可靠的控制呼吸道方法。與胃鏡相比,小腸鏡具有長度長、直徑粗、檢查時間長、對患者刺激大的特點。采用何種方式使小腸鏡檢查達(dá)到“安全無痛”,是麻醉醫(yī)師面臨的新問題。本研究發(fā)現(xiàn),由于小腸鏡檢查對患者刺激較大,需用較大劑量的麻醉用藥,如此則可能發(fā)生呼吸抑制;小腸鏡直徑粗,占據(jù)了口咽部較大的空間,加之檢查時間長,更有可能影響呼吸道通暢程度;小腸鏡檢查位置較深,有情況時不能立即退出,麻醉醫(yī)師不能及時有效地控制呼吸道;檢查過程中,患者的口腔分泌物或者胃返流物也有可能誤吸入呼吸道。因此,有必要采用一種安全、有效的控制氣道的方法。氣管插管行機械通氣是目前最安全、有效的控制呼吸道的方法,可保證對患者術(shù)中充分的氧供。

氣管插管時我們采用了常規(guī)麻醉性“鎮(zhèn)痛藥—靜脈麻醉藥—肌松劑”的誘導(dǎo)方法。氣管插管對機體刺激較大,須行常規(guī)的麻醉誘導(dǎo)。與一般的常規(guī)全麻手術(shù)不同,小腸鏡檢查時沒有切皮、探查等強烈的刺激,因此無須很深的麻醉和較強的鎮(zhèn)痛,也不需肌松,只需維持一定深度的麻醉,使患者保持適度的鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘并耐受氣管插管和小腸鏡的刺激,所以我們在麻醉維持中采用了異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼的組合。異丙酚是短效靜脈麻醉藥,其突出特點是可控性強,起效快,麻醉深度穩(wěn)定,半衰期短,恢復(fù)迅速而平穩(wěn),無蓄積,蘇醒迅速徹底,在臨床上備受推崇[5]。瑞芬太尼是新型的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥,是純粹的U受體激動劑,作用強度是芬太尼的5倍,同樣具有起效和消除迅速、長時間應(yīng)用無蓄積、蘇醒徹底的特點,且持續(xù)輸注無蓄積作用,其穩(wěn)態(tài)分布容積為0.39 L?kg-1,清除率為 41.2 ml?kg-1?min-1,終末半衰期9.5 min,即使輸注4 h也無蓄積作用,其t1/2c-s仍為3.7 min。多數(shù)文獻(xiàn)[6-7]也認(rèn)為瑞芬太尼麻醉術(shù)后患者蘇醒快,拔管時間早,定向力恢復(fù)快,神經(jīng)測試優(yōu)于芬太尼。我們將兩藥合用,增強了麻醉效果,并減少了各自的用量和不良反應(yīng),術(shù)后患者蘇醒迅速,并且蘇醒質(zhì)量高。我們在預(yù)試驗中發(fā)現(xiàn),肌松藥延緩了患者術(shù)后的蘇醒和活動能力的恢復(fù)。從我們應(yīng)用結(jié)果看,異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼的組合有效抑制了小腸鏡檢查對患者的刺激,患者已經(jīng)有了足夠的耐受,術(shù)中患者未發(fā)生嗆咳、躁動,血流動力學(xué)平穩(wěn),術(shù)后30 min所有患者的清醒程度均好,可自行行走,這對大多數(shù)是門診行小腸鏡檢查患者來說,有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述,在氣管插管下以異丙酚—瑞芬太尼行靜脈全麻,具有患者耐受好、氣道控制安全可靠、術(shù)后蘇醒迅速、清醒程度高的優(yōu)點,它是無痛、經(jīng)口小腸鏡檢查理想的麻醉方式。

1 Yamamoto H,Sugano K.A new method of enteroscopy-thedouble-balloon method[J].Can JGastroenterol,2003,17:273-274.

2 May A,Nachbar L,Plhl J,et al.Endoscopic intervention in the small bowel using double balloon enteroscopy:feasibility and limitations[J].Am JGastroenterol,2007,102:527-535.

3 Matsushita M,Shimatani M,Uchida K,et al.Association of hyperamylasemia and longer duration of peroral double-balloon enteroscopy:present and future[J].Gastrointest Endosc,2008,678:811.

4 John S,Appleyard M.Role of double balloon enteroscopy in obscure gastrointestinal bleeding[J].J Gastroenterol Hepatol,2008,23:994-996.

5 張軼群,姚禮慶,周平紅,等.異丙酚在結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2006,13(3):405-406.

6 Wilhelm W,Schlaich N,Harrer J,et al.Recovery and neurological examination after remifentanil-desflurane or fentanyl-desflurane anaesthesia for carotid artery surgery[J].Br JAnaesth,2001,86:44-49.

7 Fleisher LA,Hogue S,Colopy M,et al.Dose functional ability in the postoperative period differ between remifentanil and fentanylbased anesthesia[J]?J Clin A nesth,2001,13:401-406.