王美華 黃紹強(qiáng)

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科,上海 200011)

全麻時(shí)在行機(jī)械通氣情況下,肺內(nèi)氣體分布受到損害,尤其長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)可引起機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷[1],導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào),肺內(nèi)右向左分流增加,因此,術(shù)后低氧血癥是全麻的常見并發(fā)癥之一[1]。鹽酸戊乙奎醚是一種新型長(zhǎng)效選擇性抗膽堿能藥,能選擇性阻滯M 1、M3受體,可減少呼吸道黏液分泌,松弛呼吸道平滑肌,解除肺小血管平滑肌痙攣[2];因其對(duì)M2受體無明顯作用,故不增加心率,也不影響心律變異性,血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定[3]。術(shù)中應(yīng)用呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)通氣可增加功能余氣量,預(yù)防和治療肺泡萎陷,使肺泡復(fù)張[4];同時(shí)PEEP可使肺順應(yīng)性增加,V/Q比例適當(dāng),從而有效預(yù)防肺內(nèi)分流,改善氧合[5]。本研究以術(shù)前阿托品聯(lián)合術(shù)中PEEP通氣作為對(duì)照組,觀察僅術(shù)前應(yīng)用阿托品或鹽酸戊乙奎醚對(duì)預(yù)防肺內(nèi)分流的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月—2009年7月45例于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行擇期廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌患者,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí),年齡20～60歲,患者均無肺部感染及其他呼吸系統(tǒng)合并癥,手術(shù)時(shí)間不短于4 h,隨機(jī)分為阿托品組、鹽酸戊乙奎醚組和 PEEP組,每組15例。記錄患者一般狀況,包括年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓和動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2),行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,靜脈持續(xù)輸注乳酸鈉林格液?；颊哂覀?cè)臥位,于L2～3行硬膜外穿刺置管,平臥后回抽硬膜外導(dǎo)管無血液和腦脊液,注入1.73%碳酸利多卡因3 mL試驗(yàn)量,觀察5 min患者無特殊不適,則注入0.5%羅哌卡因使患者硬膜外阻滯平面達(dá)T 8至T6。行右橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓,于吸空氣狀態(tài)下(FiO2為21%)采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?計(jì)算術(shù)前肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2][5]。P(A-a)O2＞25 mmHg者可能存在肺氧合功能不全[5],將其剔除出研究。5 min后準(zhǔn)備全麻誘導(dǎo),誘導(dǎo)前1 min,阿托品組和PEEP組靜脈注射阿托品0.25 mg,鹽酸戊乙奎醚組靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。以芬太尼0.2 mg、丙泊酚 2 mg?kg-1、琥珀膽堿1.5 mg?kg-1進(jìn)行全麻誘導(dǎo),氣管插管后純氧(FiO2為100%)機(jī)械通氣,通氣模式為間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation,IPPV),阿托品組和鹽酸戊乙奎醚組設(shè)置PEEP為 0 cmH 2 O,PEEP組設(shè)置PEEP為6 cmH2 O,調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳(PetCO2)維持于35～40 mmHg。全麻維持采用丙泊酚持續(xù)輸注,間斷按需靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨,每隔45～60 min硬膜外推注0.5%羅哌卡因5 mL。術(shù)中心率低于50次?min-1則靜脈注射阿托品0.25 mg(稱為阿托品追加劑量),術(shù)中血壓降低幅度超過基礎(chǔ)值30%或收縮壓低于90 mmHg則靜脈注射去氧腎上腺素50μg。開始縫皮時(shí)停止輸注丙泊酚,追加0.25%羅哌卡因8 mL硬膜外鎮(zhèn)痛,并通過中心靜脈導(dǎo)管連接PCIA鎮(zhèn)痛裝置。手術(shù)結(jié)束待患者自主呼吸恢復(fù)(呼吸頻率＞12次? min-1,潮氣量 ＞300 mL),呼之睜眼,正壓拔管,入麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU),面罩吸氧40 min后吸空氣20 min,于此吸空氣狀態(tài)下(FiO2為 21%)采集動(dòng)脈血行血?dú)夥治?計(jì)算術(shù)后P(A-a)O2。觀察術(shù)后24 h患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用Stata 7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以ˉx±s表示,兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共43例患者完成研究,阿托品組、鹽酸戊乙奎醚組和PEEP組分別為14例、15例和14例;另2例患者因術(shù)前P(A-a)O2＞25 mmHg被剔除[6]。3組患者的年齡、身高、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中阿托品追加劑量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 3組患者的一般情況(ˉx±s)

2.2 P(A-a)O2阿托品組術(shù)后P(A-a)O2顯著大于術(shù)前P(A-a)O2(P＜0.05),鹽酸戊乙奎醚組和PEEP組術(shù)后P(A-a)O2與術(shù)前P(A-a)O2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);3組間術(shù)后P(A-a)O2與術(shù)前 P(A-a)O2的差值均存在顯著差異(PEEP組＜鹽酸戊乙奎醚組＜阿托品組,P＜0.05)(表2)。

表 2 3 組 P(A-a)O2變化(ˉx±s)

2.3 不良反應(yīng)和并發(fā)癥 鹽酸戊乙奎醚組術(shù)后口干時(shí)間顯著長(zhǎng)于其他2組(P＜0.05);阿托品組有1例發(fā)生術(shù)后低氧血癥(吸氧24 h后好轉(zhuǎn));3組術(shù)后均未發(fā)生認(rèn)知功能障礙(表3)。

表3 術(shù)后3組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

P(A-a)O2是反映肺內(nèi)分流的一項(xiàng)重要指標(biāo),吸室內(nèi)空氣時(shí)正常值多低于15 mmHg,P(A-a)O2值隨年齡增大而增大,正常老年人的P(A-a)O2值通常不超過25 mmHg,病理情況下其值顯著增大提示存在明顯肺內(nèi)分流和肺泡氧合功能障礙,如肺不張、肺淤血、慢性阻塞性肺病(COPD)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等[6]。本研究通過計(jì)算P(A-a)O2來反映肺內(nèi)分流的程度。

本研究結(jié)果顯示,僅術(shù)前應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚改善肺內(nèi)分流的效果明顯優(yōu)于僅術(shù)前應(yīng)用阿托品而稍遜于術(shù)前應(yīng)用阿托品聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用PEEP。這說明鹽酸戊乙奎醚有一定的肺保護(hù)作用,可預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣所造成的肺內(nèi)分流,并降低術(shù)后低氧血癥和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

鹽酸戊乙奎醚對(duì)長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者肺的保護(hù)機(jī)制可能為:①肺組織中富含M 1和M 3受體,是鹽酸戊乙奎醚的敏感靶器官,肌注鹽酸戊乙奎醚后肺組織的血藥濃度很快達(dá)到峰值[7]。②與阿托品相比,半衰期長(zhǎng)達(dá)10 h的鹽酸戊乙奎醚具有全面而長(zhǎng)效的抗毒蕈堿型膽堿受體作用,更適用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)發(fā)揮其持久而高效的抗膽堿能作用[7]。③鹽酸戊乙奎醚除了抑制呼吸道腺體分泌,還能松弛氣道平滑肌,降低氣道阻力,改善通氣;解除肺小血管平滑肌痙攣,改善肺微循環(huán);減少肺內(nèi)分流,改善氧合,提高PaO2[8]。鹽酸戊乙奎醚還可通過抑制肺組織促炎因子水平,減少肺組織中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),減輕肺組織炎性反應(yīng),改善肺部微循環(huán),減輕肺水腫,從而對(duì)肺產(chǎn)生保護(hù)作用[9]。

本研究中,阿托品組有1例患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥,術(shù)后吸空氣SpO2約90%,雙肺聽診呼吸音較粗,予吸氧、抗炎、化痰對(duì)癥處理,24 h后好轉(zhuǎn);而鹽酸戊乙奎醚組和PEEP組均未發(fā)生低氧血癥。這表明鹽酸戊乙奎醚和PEEP對(duì)于預(yù)防全麻術(shù)后低氧血癥和肺部并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用,而阿托品則無明確作用。本研究結(jié)果也顯示,雖然阿托品組術(shù)后發(fā)生低氧血癥的患者僅為1例,但該組患者術(shù)后普遍存在肺內(nèi)分流的增加(并非阿托品本身引起,而是阿托品無法有效預(yù)防機(jī)械通氣所致肺內(nèi)分流的增加),此無癥狀性肺內(nèi)分流增加的現(xiàn)象在臨床上多不被及時(shí)發(fā)現(xiàn),但仍值得我們重視,以避免進(jìn)一步低氧血癥的發(fā)生。

本研究應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚1 mg作為全麻術(shù)前用藥。有研究[10]表明,不同劑量(低、中、高)的鹽酸戊乙奎醚均可以安全而有效的作為全麻術(shù)前用藥,并且高劑量組對(duì)唾液分泌的抑制作用更加明顯,不僅可以減少手術(shù)過程中的腺體分泌,使呼吸道易于管理,而且術(shù)后患者較長(zhǎng)時(shí)間仍有輕度口干表明其作用時(shí)間更加持久,可減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究未觀察鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用PEEP的效果,因此尚不能判斷聯(lián)合處理對(duì)于肺內(nèi)分流的改善是否更優(yōu)于兩者單獨(dú)應(yīng)用的效果,有待于今后進(jìn)一步研究。

總之,對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)全麻機(jī)械通氣患者,單純術(shù)前應(yīng)用阿托品者術(shù)后肺內(nèi)分流明顯增加,而術(shù)前應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚或術(shù)中聯(lián)合PEEP通氣可預(yù)防肺內(nèi)分流的增加。

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