沈衛(wèi)紅 張雷波 王冬青

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院麻醉科,江蘇無錫 214002)

SLIPATM(Streamlined Liner of the Pharynx Airway)通氣道是一種新型喉上通氣裝置,由南非麻醉科醫(yī)師Don Miller針對傳統(tǒng)喉罩(LMA)的缺點(diǎn)而發(fā)明的,它具有反流誤吸保護(hù)、無需充氣、密封性佳、不損傷舌下神經(jīng)、插入快速方便、單次使用等優(yōu)點(diǎn),適用于短時(shí)間的全麻手術(shù)[1-2]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)具有手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中氣腹壓力有可能造成胃液反流引起誤吸的特點(diǎn)。SLIPATM通氣道能否用于LC,目前尚無報(bào)道,我們就此進(jìn)行了臨床觀察,以評價(jià)其安全性和有效性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級行LC的患者84例,其中男性38例,女性46例;年齡26～59歲;身高155～178 cm?；颊邿o循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病,無口腔咽喉部解剖異常,無困難插管指征。按照接受手術(shù)的時(shí)間先后隨機(jī)分為2組:SLIPATM通氣道組(S組,n=42)和氣管導(dǎo)管組(D組,n=42)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 S組患者根據(jù)身高、體形和喉結(jié)大小選擇SLIPATM通氣道型號,身高160 cm以下者選47號;161～175 cm者選49號;175 cm以上者選51號。在SLIPATM通氣道的前端、背側(cè)和各個(gè)突起處涂以利多卡因膠漿備用。D組患者男性選擇ID號為7.5號的氣管導(dǎo)管,女性選擇7.0號,涂抹利多卡因膠漿備用。

1.2.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg,入手術(shù)室后開通靜脈通路,監(jiān)測心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)。所有患者以芬太尼5μg?kg-1、萬可松0.1 mg?kg-1、依托咪脂乳劑0.3 mg?kg-1行麻醉誘導(dǎo)。置管方法:S組,置患者頭部于正中位,操作者用非優(yōu)勢手輕柔地將患者的口張開,提起下頜,用優(yōu)勢手的拇指和食指壓縮SLIPATM通氣道寬大的體部,將其光滑的一面緊貼患者硬腭插入口腔,輕柔向下推進(jìn),當(dāng)有明顯的頓挫感的時(shí)候,說明已達(dá)到正確的位置。D組,患者以傳統(tǒng)直接喉鏡作經(jīng)口明視氣管插管。所有患者SLIPATM通氣道和氣管插接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整呼吸參數(shù),控制 PET CO2于35～45 mmHg,V T 8～10 mL?min-1。仔細(xì)確認(rèn)有無漏氣(在行機(jī)械通氣時(shí),觀察患者口腔有無氣體泄露的聲音;將麻醉機(jī)氧流量開至0.5 L?min-1,觀察麻醉機(jī)壓縮氣囊有無塌陷,若有塌陷,表示通氣道有漏氣;若無塌陷,則表示整個(gè)回路氣密性良好)。手術(shù)結(jié)束后,待患者清醒恢復(fù)至拔管標(biāo)準(zhǔn)后吸痰,拔除SLIPATM通氣道和氣管導(dǎo)管。所有操作均由同一人執(zhí)行。

1.3 觀察數(shù)據(jù) (1)兩組患者置管時(shí)間、首次成功率、通氣成功率;(2)兩組患者置管前(T1)、置管時(shí)期間(T2)、置管后1 min(T3)、置管后 3 min(T 4)等時(shí)點(diǎn)的H R、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP);(3)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)的氣密性;(4)手術(shù)結(jié)束后,行口腔內(nèi)和氣管內(nèi)吸痰有無反流;(5)患者反流誤吸和術(shù)后咽部疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的性別、年齡、身高比較均無明顯差異(P＞0.05)。

2.2 S組患者在T2和T3時(shí)的HR明顯低于同時(shí)點(diǎn)的D組(P＜0.05),見表1;S組患者在 T2、T3和 T4時(shí)的 SBP、DBP明顯低于同時(shí)點(diǎn)的 D組(P＜0.05),見表1。

2.3 兩組患者置管時(shí)間、首次成功率、通氣成功率的比較均無顯著差異(P＞0.05),S組有3例患者首次置管失敗,經(jīng)調(diào)整后最終仍有2例無法通氣而改用氣管導(dǎo)管;2組患者均未發(fā)生返流誤吸(P＞0.05);S組患者有3例發(fā)生了術(shù)后咽痛,其發(fā)生率遠(yuǎn)低于D組(27例)(P＜0.05),見表2。

表1 兩組患者置管期間血流動(dòng)力學(xué)變化的比較(ˉx±s)

表2 兩組患者置管時(shí)間、首次成功率和并發(fā)癥的比較(ˉx±s)

3 討 論

氣管插管可以有效的控制呼吸和保護(hù)呼吸道,是目前臨床上最常用的氣道控制方法,因此我們將SLIPATM通氣道與氣管插管相比較,以評價(jià)SLIPATM喉罩用于 LC的有效性和安全性。兩組患者的置管時(shí)間比較無明顯差別,所有患者的置管時(shí)間都較短且順利,但是D組置管時(shí)間略短于S組。這是因?yàn)楸狙芯康牟±x擇了無困難插管指征的患者,而研究者對傳統(tǒng)喉鏡插管方法更加熟練,也表明SLIPATM通氣道置管方便快速。有研究[3-6]表明,SLIPATM通氣道的插入操作容易,成功率高。即使是剛培訓(xùn)過的新手和其他不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員,也認(rèn)為其使用“容易”或“非常容易”并樂于使用[7-8],與本研究結(jié)論相似。S組中2例失敗病例是在最初使用SLIPATM通氣道時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足,2例置入位置不正確,造成氣道梗阻,另有1例型號選擇偏小,有漏氣現(xiàn)象,但是將氧氣流量加大至2 L?min-1后仍可行正常的機(jī)械通氣,此后的應(yīng)用未再有失敗病例。

S組患者置管期間的血流動(dòng)力學(xué)較D組明顯穩(wěn)定,表明SLIPATM通氣道置管時(shí)對機(jī)體的刺激較小,這主要?dú)w因于其置管的特點(diǎn)。人體咽喉部和氣管有著非常豐富的神經(jīng)分布,傳統(tǒng)的喉鏡窺喉和氣管內(nèi)插管可強(qiáng)烈刺激這些神經(jīng),造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)的變化[9];從SLIPATM通氣道的置管方法可以看出,其對咽喉部僅有適度的壓迫,因此對機(jī)體的刺激遠(yuǎn)較傳統(tǒng)方法小。

LC中由于大量CO2注入腹腔,CO2經(jīng)腹腔吸收入血[10-11],并且膈肌上抬,潮氣量減少[12],導(dǎo)致PET CO2升高,若管理不當(dāng)可造成呼吸紊亂。Joris等[13]在LC過程中進(jìn)行各階段及各種體位的肺功能檢測,對心肺功能正常者雖然可見FVC、FVC1、VT的明顯降低和PCO2升高,但只要通氣有效,機(jī)體對CO2的排出亦滿意。本研究中除了S組中置入失敗的2例外,其他患者在整個(gè)機(jī)械通氣過程中,PET CO2皆維持于正常范圍,表明SLIPATM通氣道能夠維持良好的通氣。

本研究結(jié)果中還可以看出,機(jī)械通氣時(shí)SLIPATM通氣道有良好的氣密性,甚至可用于極低流量機(jī)械通氣(O2流量0.5 L?min-1),與已有研究[4]相符,這歸功于其獨(dú)特的外型設(shè)計(jì)。SLIPATM通氣道表面的凸凹形狀契合人體咽喉部的解剖,當(dāng)選擇了合適大小的通氣道并且置入成功后,其與咽喉部的吻合密切,即可獲得良好的氣密性。S組中除了置入失敗的2例外,其他成功置入者均實(shí)現(xiàn)了正常的機(jī)械通氣,表明SLIPATM通氣道可成功用于LC時(shí)的機(jī)械通氣。

本研究中無一例患者發(fā)生返流誤吸,表明即使是在LC手術(shù)中腹內(nèi)壓增高的情況下,SLIPATM通氣道有良好的防返流誤吸功能。當(dāng)初Miller即是針對傳統(tǒng)喉罩(LMA)容易發(fā)生返流誤吸而設(shè)計(jì)了SLIPATM通氣道[14]。在正確置入后,SLIPATM通氣道前端突起部分正位于食管上端開口內(nèi),與環(huán)咽肌一起封閉咽腔下口,可降低胃內(nèi)容物返流的風(fēng)險(xiǎn);另外,SLIPATM通氣道的空腔容積高達(dá)50 mL,即使有返流也可有效容納,防止誤吸。

兩組患者術(shù)后咽痛的發(fā)生率有明顯差別,S組僅有3例患者發(fā)生術(shù)后咽痛。D組使用傳統(tǒng)方法,窺喉時(shí)喉鏡對組織的挑起和壓迫、插管時(shí)對聲帶和氣管的摩擦,都會(huì)造成組織的損傷而產(chǎn)生術(shù)后咽痛。SLIPATM通氣道對組織的刺激和損傷較小,術(shù)后咽痛發(fā)生率也低[1,5],3例術(shù)后咽痛患者都是初期經(jīng)驗(yàn)不足,通氣道選擇不合適,反復(fù)置入和調(diào)整位置所致,隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,后期未有術(shù)后咽痛病例發(fā)生。另外,術(shù)后咽痛發(fā)生率低與使用了麻醉性潤滑劑也有關(guān)系。

綜上所述,當(dāng)型號選擇合適、置管正確時(shí),SLIPATM通氣道可以安全有效地用于腹腔鏡膽囊切除術(shù),并且具有置管迅速、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

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