徐威 方浩 王芳 徐文慶

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科,上海 200540;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科,上海 200032)

氣管插管技術(shù)有很多種,目前臨床常用的經(jīng)鼻氣管插管方法主要有視頻喉鏡法(GSVL)、直接喉鏡法(DLS)、纖維支氣管鏡(FOB)法3種。本研究主要比較這3種經(jīng)鼻氣管插管時患者的血流動力學(xué)反應(yīng)、氣管插管成功率、插管時間的長短,評價3種經(jīng)鼻氣管插管方法的臨床應(yīng)用效果,以便對患者選用正確的插管方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2007年12月—2009年11月我院經(jīng)鼻氣管插管全麻下行聲帶息肉摘除術(shù)150例患者。ASAⅠ～Ⅱ級,年齡25～55歲,體質(zhì)量45～90 kg,隨機分為3組:視頻喉鏡組(G組,n=50)、直接喉鏡組(D組,n=50)、纖維支氣管鏡組(F組,n=50)。有心血管系統(tǒng)疾病、反應(yīng)性氣道疾病、服用影響血壓或心率藥物的患者排除在外。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,所有患者均簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后開放靜脈,注射咪達唑侖0.05 mg?kg-1,10 min后測收縮壓(SAP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈博氧飽和度(SpO2),并用2%利多卡因和0.6%麻黃堿混合液1 mL滴鼻,以收縮鼻粘膜血管、擴大鼻道和表面麻醉鼻腔,然后開始麻醉誘導(dǎo)。常規(guī)靜脈注射芬太尼4μg?kg-1,異丙酚2 mg?kg-1,琥珀膽堿 2 mg?kg-1,選擇較通暢的一側(cè)鼻腔行鼻氣管插管。男性和女性患者分別采用內(nèi)徑為7.0 mm和6.5 mm氣管導(dǎo)管。G組使用GlideScope視頻喉鏡插管,首先,氣管導(dǎo)管經(jīng)潤滑后經(jīng)過鼻腔使其前端通過后鼻孔,然后將GSVL鏡片經(jīng)舌正中位插入患者口腔內(nèi),使鏡片沿正?？谇缓脱什繌澢谏囿w表面緩慢向下劃入咽部,此時顯示器顯示舌根、懸雍垂、會厭,并見到位于口咽部的鼻氣管導(dǎo)管前端。將鏡片前端置于會厭谷并輕提,在顯示器上顯示聲門,在顯示器監(jiān)視下將氣管導(dǎo)管前端對準聲門并將其插入氣管內(nèi)至合適深度并固定。D組用Macintosh直接喉鏡暴露聲門,然后直視下將氣管導(dǎo)管前端對準聲門并將其插入氣管內(nèi)至合適深度并固定。F組將氣管導(dǎo)管先通過后鼻孔,然后在氣管導(dǎo)管管腔置入纖維支氣管鏡(FOB)鏡干,將FOB鏡干經(jīng)鼻插入患者口咽部,調(diào)整鏡干前端尋找會厭和聲門,并將鏡干輕柔插入聲門至氣管,然后將氣管導(dǎo)管沿鏡干緩慢推入氣管并緩慢退出鏡干后將氣管導(dǎo)管固定。3組患者氣管插管成功后均連接麻醉機進行機械通氣,潮氣量8 mL?kg-1,呼吸頻率10次?min-1,吸入2%異氟烷加丙泊酚50μg?kg-1?min-1靜脈泵注維持麻醉。

1.3 觀察指標 術(shù)前訪視通過Mallampati分級和頦甲距、張口度、頸部活動度測量對患者進行氣道評估[1],分為Ⅰ～Ⅳ級。記錄3組中每級患者的病例數(shù)。觀察并記錄每例患者麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后,氣管插管即刻,插管后 1 min、3 min、5 min 的收縮壓(SAP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、收縮壓與心率的乘積(RPP)以及插管時間(從開始插管到通過EtCO2確認插管成功的時間)。插管2次不成者功判為失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析,計量資料采用均數(shù)±標準差(ˉx±s);計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 3組患者基本情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),見表1。

2.2 氣管插管前后血流動力學(xué)變化 3組患者插管即刻與插管后1 min、麻醉誘導(dǎo)后相比都有明顯的血流動力學(xué)變化(P＜0.05),而且F組患者插管即刻的 SBP、DBP、HR、RPP 和插管后 1 min的HR、RPP明顯高于G組、D組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),D組患者插管即刻的SBP、DBP、H R、RPP和插管后1 min的HR、RPP也高于G組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。插管成功后有異氟烷吸入和丙泊酚持續(xù)泵入維持麻醉,插管后3 min、5 min的血流動力學(xué)指標對評價氣管插管無太大參考價值。

表1 3組患者的基本情況資料比較(ˉx±s)

表2 3組氣管插管前后血流動力學(xué)變化比較(ˉx±s)

2.3 插管時間的比較 G組插管時間為37.8±9.3 s,D組插管時間為36.5±8.8 s,F組插管時間為59.3±13.6 s,F組插管時間顯著長于G組和D組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。G組和D組的插管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 3組氣道分級情況和插管成功率的對比 3組氣道分級情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。氣管插管成功率分別為F組98%、G組88%、D組76%,3組相比有顯著差異(P＜0.05)。氣道分級Ⅲ～Ⅳ級的患者插管成功率F組(91.7%)明顯高于G組(40%)和D組(0%),(P＜0.05),3組成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

目前麻醉中最常用的3種經(jīng)鼻氣管插管方法對患者的刺激主要分為3部分:(1)氣管導(dǎo)管經(jīng)過后鼻孔進入口咽部對鼻腔黏膜的的刺激;(2)上提直接喉鏡片或者視頻喉鏡片對口腔和咽喉組織的刺激;(3)纖維支氣管鏡干插入氣管和氣管導(dǎo)管對氣管的刺激。

本研究的3組患者中,FOB法經(jīng)鼻氣管插管有最強烈的血流動力學(xué)反應(yīng),DLS法其次,GSVL法最輕。這可能是因為視頻喉鏡由可視喉鏡和監(jiān)視器兩部分組成。由于視頻喉鏡鏡片前端為獨特60°彎曲角度設(shè)計且視頻喉鏡的攝像頭位于鏡片前端,可直接將鏡片前端組織結(jié)構(gòu)通過光導(dǎo)纖維傳遞至外接顯示器上,其顯露聲門不需要用力上提喉鏡使口、咽、喉3條軸線重疊,從而使喉部顯露更加容易[2];另外GSVL鏡片的特殊彎曲設(shè)計可使喉部顯露更為清晰、容易,對咽喉、氣道刺激相對直接喉鏡較小[3]。這可能是其血流動力學(xué)反應(yīng)稍輕于DLS的原因。FOB法經(jīng)鼻氣管插管有最強烈的血流動力學(xué)反應(yīng)可能是因為需調(diào)整FOB鏡干前端尋找會厭和聲門并將鏡干插入聲門至氣管,從而對咽喉部和氣管造成了強烈的刺激。而且FOB法經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)要求高,技術(shù)難度大,其視野較小,并且易受口咽分泌物的干擾,尋找會厭和聲門常常需要旋轉(zhuǎn)鼻氣管導(dǎo)管,插管耗費時間顯著長于GSVL法、DLS法,所以造成了最強烈的血流動力學(xué)反應(yīng)。

據(jù)報道在全麻死亡患者中,約30%是因嚴重的困難氣道處理失敗引起的,麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)插管困難的發(fā)生率為1%～4%[4]。困難氣道的插管一直是臨床麻醉的研究主題之一。近年來,隨著麻醉器材的日新月異,臨床用于處理困難插管方法也頗多,如纖維支氣管鏡應(yīng)用、盲探氣管插管、逆行插管、改良光棒的應(yīng)用,視可尼的應(yīng)用以及GlideScope視頻喉鏡為代表的視頻技術(shù)的應(yīng)用。本研究初步證實,FOB法經(jīng)鼻氣管插管耗時最長,而GSVL法和DLS法的插管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對氣道評估分級為Ⅰ～Ⅱ級的患者沒有必要采用FOB法經(jīng)鼻插管,因為有發(fā)生缺氧的潛在危險,可首選GSVL法或DLS法插管。對氣道評估分級為Ⅱ～Ⅲ級的困難氣道患者,GSVL法相比DLS法有顯著優(yōu)勢,前者大大提高了成功率[5]。但對于氣道評估分級為Ⅳ級或張口極度受限的患者,GSVL法就顯露出了它的不足之處,GSVL的較為寬厚的鏡片遇到張口極度受限的患者往往無法置入[6]。FOB法經(jīng)鼻插管是當今已知臨床上處理困難插管較為成熟且得到廣泛承認的方法,適用于所有困難插管,在處理困難氣道時應(yīng)首先考慮[6]。本研究亦證實,在氣道評估分級為Ⅳ級和少數(shù)Ⅲ級的困難氣道患者中,FOB法成功率高達83.3%,另外1例插管失敗患者在GSVL輔助下用FOB法也取得成功。

總之,DLS、GSVL、FOB這3種經(jīng)鼻氣管插管方法各有其優(yōu)缺點,GSVL經(jīng)鼻氣管插管的血流動力學(xué)反應(yīng)最小;FOB法的血流動力學(xué)反應(yīng)大,氣管插管成功率最高但耗費時間最長,適合于氣道評估分級為Ⅲ～Ⅳ級氣道的患者。DLS法氣管插管成功率最低,不適合困難氣道患者。麻醉醫(yī)師可根據(jù)對患者具體情況評估決定選用合適、快速、成功率高而且對患者生理指標影響最小的氣管插管方法,以減少全麻氣管插管的風(fēng)險。

1 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會專家組,困難氣道管理專家共識[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(3):200-203.

2 Rai MR,Derubg A,Verghese C.The Glidescope system:a clinical assessment of performance[J].Anaesthsia,2005,60(1):60-64.

3 Cooper RM,Pacey JA,Bishop MJ,et al.Early clinical experience with a new videolaryngoscope(Glidescope)in 728 patients[J].Can J Anesth,2005,52(2):191-198.

4 Schmitt HB.Difficult in tubation in acromegalia patients incidence ang predict ability[J].Anesthesiology,2000,93(1):110-114.

5 Hsiao WT,Lin YH,Wu HS,et al.Does a new videolaryngoscope(glidescope)p rovide better glottic exposure[J].Acta Anaesthesiology Taiwan,2005,43(3):147-151.

6 Doyle DJ,Zura A,Ramachandran M.Videolaryngoscopy in the management of the difficult airway[J].Can J Anaesth,2004,51(1):95-96.