劉紅 方藝 許迅輝 任麗 丁小強

(復旦大學附屬中山醫(yī)院腎臟科,上海 200032)

腎活檢病理診斷在腎臟疾病的最終診斷中起著至關重要的作用。近年來我國腎活檢的開展日益普及,大宗腎活檢病理分析的研究也不斷增多。由于地域差異,地區(qū)經濟發(fā)展的不一致性及各研究單位收治患者的病種不同,甚至腎穿刺指征的不同,這些都會對各研究中腎臟疾病的構成情況產生影響。本文分析復旦大學附屬中山醫(yī)院5年內腎活檢腎臟疾病的構成特點,以了解上海及周邊地區(qū)近年來各種腎臟疾病的發(fā)病率及臨床特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005年1月-2009年12月在復旦大學附屬中山醫(yī)院腎臟科住院行腎活檢的患者共2 444例,其中47例因標本不足或經臨床和病理結果不能明確診斷,余患者均經臨床和腎臟病理結果明確診斷?；颊咧饕植加谌A東六省一市,少數(shù)患者來自北方地區(qū)。腎活檢病理經光鏡、免疫熒光及電鏡檢查(標本要求腎小球數(shù)至少5個,診斷局灶節(jié)段腎小球硬化的標本要求腎小球數(shù)至少10個以上)。參照1995年世界衛(wèi)生組織第2版腎小球疾病分類[1]及國內2001年制定的腎活檢病理診斷標準指導意見進行病理分型[2]。對于光鏡主要表現(xiàn)為系膜增生,而免疫熒光無球或免疫熒光IgA染色陰性,但電鏡顯示系膜區(qū)有明確電子致密物沉積,臨床排除繼發(fā)性腎小球疾病的患者,診斷為原發(fā)性IgA腎病。對光鏡診斷為輕微病變的患者,經電鏡仍不能明確診斷為微小病變、膜性腎病等其他病理類型者,仍診斷為輕微病變。

1.2 方法 分析5年中所有腎活檢病例的疾病構成及隨時間變化的疾病構成比的變化。根據(jù)患者年齡分為＜18歲,18～44歲,45～64歲及≥65歲4個年齡段,分析不同年齡段患者腎臟疾病構成比的特點。

1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析均采用SPSS17.0軟件分析。多個樣本率的比較及多個樣本構成比的比較均采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 5年中所有腎活檢患者疾病構成分析 5年中腎活檢患者共2 444例,其中男性1 268例,女性1 176例。平均年齡40.92±15.06歲(11～83歲)。若患者合并有兩種以上腎臟疾病,結合臨床,歸類于其中主要的1種疾病,未重復計算。整體基礎疾病構成情況見圖1。

圖1 5年中2444例腎活檢患者腎臟疾病構成情況

1 945例原發(fā)性腎小球疾病中 IgA腎病占47.97%,其中42.42%的患者免疫熒光IgA陽性,另5.55%的患者通過電鏡確診。結合臨床,344例(14.08%)患者診斷為繼發(fā)性腎臟病,其中高血壓腎損害患者中,44.44%為惡性高血壓腎損害。原發(fā)性腎小球疾病及繼發(fā)性腎臟疾病的構成比見表1、表2。

表1 原發(fā)性腎臟疾病構成比

表2 繼發(fā)性腎臟疾病構成比

2.2 5年中每年腎臟疾病構成比的變化 2005年～2009年每年腎穿刺患者的年齡構成比無明顯變化(P＞0.05),整體腎臟疾病的構成比無顯著差異(P＞0.05,表3)。但常見原發(fā)性腎小球疾病的構成比有顯著差異(P＜0.001),表現(xiàn)為局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎的比例不一(P＜0.01),系膜增生性腎炎的比例逐年下降(P＜0.001),膜性腎病的比例有上升趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表4。每年常見繼發(fā)性腎臟疾病(狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害)的構成比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。最常見的繼發(fā)性腎臟疾病為狼瘡性腎炎和紫癜性腎炎。雖然與2005年相比,此后每年此2種繼發(fā)性腎臟疾病所占比例下降,但差異無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05)。高血壓腎損害及糖尿病腎病在繼發(fā)性腎臟疾病中所占構成例雖然不高,但其構成比例逐年升高,差異有統(tǒng)計學意義,見表5。

2.3 不同年齡患者腎臟疾病構成比的差異

2.3.1 不同年齡段患者總的腎臟疾病構成比比較本研究中腎臟疾病的高發(fā)年齡在 18～44歲,56.14%的患者位于此年齡段;45～64歲年齡段的患者占32.57%。各不同年齡段患者總的腎臟疾病構成比無顯著差異。本研究中遺傳性腎病主要是薄基底膜病和Alport綜合征,通過腎活檢確診的遺傳性腎臟疾病患者年齡多在18～64歲,無65歲以上的患者通過腎活檢確診為此2種遺傳性腎病。18歲以下腎臟疾病患者中,男性發(fā)病率明顯高于女性,其他年齡段患者性別比無明顯差異。

表3 每年腎臟疾病構成比比較,[例數(shù)(%)]

表4 5年中常見原發(fā)性腎小球疾病構成比變化,[例數(shù)(%)]

表5 5年中常見繼發(fā)性腎臟疾病的構成比變化,[例數(shù)(%)]

2.3.2 不同年齡段患者原發(fā)性腎小球疾病構成比比較不同年齡段患者常見原發(fā)性腎小球疾病總構成比存在顯著差異P＜0.001)。除系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎外,其他常見原發(fā)性腎小球疾病比例在不同年齡段之間存在顯著差異。中青年是IgA腎病的高發(fā)年齡段,微小病變和輕微病變好發(fā)于18歲以下患者。而隨著年齡的增長膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化及新月體腎炎的構成比例增加。見表6。

2.3.3 不同年齡段患者常見繼發(fā)性腎臟疾病構成比比較不同年齡段患者常見繼發(fā)性腎臟疾病總構成比有顯著差異(P＜0.001),不同年齡段之間各種繼發(fā)性腎臟疾病的比例也存在顯著差異。18歲以下患者紫癜性腎炎為最常見的繼發(fā)性腎臟疾病,而中青年患者最常見的是狼瘡性腎炎。隨著年齡的增加,高血壓腎損害、糖尿病腎病、淀粉樣變及腫瘤相關腎炎的比例逐漸升高。見表7。

表6 不同年齡段原發(fā)性腎小球疾病構成比比較,[例數(shù)(%)]

表7 不同年齡段患者常見繼發(fā)性腎小球疾病構成比比較,[例數(shù)(%)]

3 討 論

本研究結果顯示,原發(fā)性腎小球腎炎在所有腎臟疾病中仍占絕對多數(shù),達79.58%,且每年原發(fā)性腎小球腎炎所占比例無明顯改變。因此在將來相當長的時間內,原發(fā)性腎小球疾病仍是危害我國人民健康的最主要的腎臟疾病。但以住院期間臨床表現(xiàn)和腎活檢病理結果為基礎的研究也有可能一定程度高估了原發(fā)性腎小球腎炎的比例,因為在短期住院期間可能未能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腎臟疾病的原因。我們曾在隨訪中發(fā)現(xiàn)1例原診斷為微小病變、激素治療敏感的患者,最后確診為Kimura病;而1例診斷為膜性腎病的患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)有原發(fā)性肺腫瘤,腎臟疾病可能與腫瘤相關。此外,5年中局灶節(jié)段增生性腎炎所占比例逐年升高,輕微病變的比例穩(wěn)定在6%～9%,而這2類疾病可能是腎外疾病累及腎臟的早期表現(xiàn),因此需要密切隨訪,進一步排除繼發(fā)性腎臟病的可能。

各種原發(fā)性腎小球腎炎的發(fā)生率在不同的國家和種族不一致,甚至在同一國家的不同地區(qū)差異也很大。同為亞洲國家,沙特阿拉伯、伊朗最常見的原發(fā)性腎小球疾病是膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化,而 IgA腎病較少見,分別占 17.6%和6.6%[3-4]。而在本研究中IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球腎炎,占47.97%,說明原發(fā)性腎小球腎炎的發(fā)生率與種族密切相關。但即使同為漢族,國內李艷秋等[5]以北方人群為主要研究對象的腎活檢分析顯示IgA腎病僅占原發(fā)性腎小球腎炎的14.4%,而劉剛[6]的研究結果顯示10年間 IgA腎病的比例從16.9%升至47%。究竟是南北方人群IgA腎病的發(fā)病存在差異還是腎穿刺指征的不一致或是IgA腎病的發(fā)病率確實存在上升趨勢,仍有待多中心聯(lián)合研究進一步證實。本研究顯示,檢測的敏感性也影響IgA腎病的診斷。由于一些患者就診時已經經過一定治療,腎組織中IgA沉積較少或免疫熒光標本無腎小球或為硬化性腎小球,無法確定是否有IgA在系膜區(qū)沉積從而影響對IgA腎病的診斷。本研究結合電鏡,對光鏡下表現(xiàn)為系膜增生性病變,電鏡下系膜區(qū)有明確致密的電子致密物沉積,同時臨床排除繼發(fā)性腎臟疾病的患者診斷為原發(fā)性IgA腎病。約5%的患者是通過電鏡診斷為IgA腎病,從而提高了IgA腎病的比例,此比例也高于我們以往的研究[7]報道。本研究中,膜性腎病是僅次于IgA腎病的第2位原發(fā)性腎小球疾病,且其比例有升高趨勢。在每年腎穿刺患者年齡構成比無顯著差異的情況下,其所占比例升高是否意味著膜性腎病的發(fā)病率升高,值得進一步研究。本研究與我們以往的研究一致[7],系膜增生性腎小球腎炎的比例遠低于國內其他報道[8-9]。這可能與我們的診斷標準有關:必須是50%以上的腎小球有系膜基質的增生,1個系膜區(qū)系膜細胞大于3個以上才診斷為系膜增生性腎小球腎炎,而不足50%的腎小球出現(xiàn)增生性改變的,我們診斷為局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎。但在本單位診斷標準一致的情況下,系膜增生性腎小球腎炎的構成比例逐年下降,這一方面可能是其發(fā)病率下降,另一方面也可能是診斷技術水平的提高,相當一部分患者被歸類于其他疾病類型。

繼發(fā)性腎臟疾病中,狼瘡性腎炎最為常見,其次為紫癜性腎炎。與國內其他研究一致,本研究結果也顯示高血壓腎病比例逐年升高,糖尿病腎病也有升高趨勢。由于我們對腎活檢指征比較嚴格,對于臨床上高度考慮為高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者一般不再進行腎活檢,因此實際的高血壓腎損害和糖尿病腎病的發(fā)病率可能會更高。

本研究對腎活檢患者進行了年齡分層分析。中青年是腎臟疾病的高發(fā)年齡,近90%的腎臟疾病患者為此年齡段。由于我們主要收治成人患者,因此本研究會低估18歲以下患者的比例。本研究顯示無論是原發(fā)性腎小球疾病還是繼發(fā)性腎臟疾病,在不同年齡段其構成比均有顯著差異。65歲以上老年人雖然不是腎臟疾病的高發(fā)年齡段,但其疾病的構成比有自身的獨特性,最常見的原發(fā)性腎小球疾病是膜性腎病而不是IgA腎病,FSGS、新月體腎炎的比例也明顯高于其他年齡段患者。在繼發(fā)性腎臟病方面,18歲以下患者最常見的繼發(fā)性腎臟疾病是紫癜性腎炎,其比例遠高于其它年齡段患者,這與文獻報道不一致。香港的一項以18歲以下兒童為主的研究[10]結果顯示狼瘡性腎炎是最常見的繼發(fā)性腎臟疾病。本研究結果顯示狼瘡性腎炎是中青年患者最常見的繼發(fā)性腎臟疾病,而老年患者最常見的繼發(fā)性腎臟疾病是高血壓腎損害,糖尿病腎病、淀粉樣變、腫瘤相關腎臟病構成比例也較青年患者高。本研究中65歲以上繼發(fā)性腎臟病的患者較少(僅25例),研究結果仍需更大樣本的研究進一步驗證。隨著上海逐步進入老齡社會,老年人的腎臟疾病必將越來越多,老年人腎臟病的特點也值得我們盡早關注,積極尋找診治方法。

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