吳貴龍 朋立超 蔣克泉 方 圓 姚毅真 韓 磊(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院麻醉科,上海 200240)

重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉的關(guān)鍵在于術(shù)中控制產(chǎn)婦合適的血壓水平,維護(hù)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。為此,我們觀察小劑量布比卡因腰麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純硬膜外麻醉在重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果、產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化及對(duì)新生兒的影響,以探討一種安全有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入選病例均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)是產(chǎn)婦的診斷符合重度子癇前期的定義,即:收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓 ≥110 mmHg,尿蛋白 ≥2 g?d-1[1]。選擇重度子癇前期產(chǎn)婦80例,年齡21～37歲,身高151～176 cm,體質(zhì)量55～97 kg,單胎妊娠,孕周在30～42周。有下列情況之一者除外:(1)心衰未控制。(2)子癇未控制。(3)合并顱內(nèi)出血。(4)血小板低于5萬(wàn)/ml或有有凝血障礙。(5)前置胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝。(6)嚴(yán)重胎兒窘迫。(7)HELLP綜合征(hemolysis,elevated liver function,low platelet count syndrome,HELLP syndrome)等。

1.2 隨機(jī)分組 按患者麻醉時(shí)間先后順序編號(hào),從隨機(jī)數(shù)字表第1行第1列開(kāi)始取80個(gè)隨機(jī)數(shù)字并排序,規(guī)定前40個(gè)數(shù)字為小劑量布比卡因腰麻復(fù)合硬膜外麻醉組(CSEA組),后40個(gè)數(shù)字為單純硬膜外麻醉組(CEA組),每組40例。

1.3 麻醉前處理及麻醉方法 手術(shù)前所有患者靜脈滴注硫酸鎂(MgSO2)1 g?h-1,口服拉貝洛爾100 mg,q 8 h。麻醉操作前20 min開(kāi)放靜脈,預(yù)先快速滴注6%羥乙基淀粉500 mL,然后用乳酸林格氏液維持。所有患者經(jīng)面罩吸氧(氧流量4 L?min-1)。CSEA組麻醉操作方法:取患者左側(cè)臥位,于腰2～3間隙處用17G硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺成功后,經(jīng)硬膜外穿刺針注入2%利多卡因3 mL試驗(yàn)劑量,1 min后排除腰麻表現(xiàn)后,采取針內(nèi)針技術(shù)用25G腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,回抽到腦脊液后注入0.5%布比卡因1 mL(5 mg),然后拔除腰麻針,經(jīng)硬膜外穿刺針置入19G硬膜外導(dǎo)管。CEA組硬膜外穿刺方法同CSEA組,試驗(yàn)劑量排除腰麻表現(xiàn)后,不再行腰麻穿刺而是置入19G硬膜外導(dǎo)管。操作成功后所有患者平臥,右側(cè)抬高15°。CEA組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次注入2%利多卡因15～20 mL(含1:40萬(wàn)U腎上腺素),直到針刺痛覺(jué)消失平面到胸6。CSEA組每2 min用針刺測(cè)定一次麻醉平面,若10 min后針刺痛覺(jué)消失平面仍未達(dá)到胸6,則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因 2～3 mL/脊髓節(jié)段。用飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、心率(HR)。麻醉誘導(dǎo)時(shí)每2 min測(cè)定1次,胎盤(pán)娩出后每5 min測(cè)定1次直到手術(shù)結(jié)束。MBP小于基礎(chǔ)值的70%或SBP小于100 mmHg定義為低血壓。麻醉中100 mmHg≤SBP(收縮壓)＜120 mmHg時(shí)每2 min給予麻黃素3 mg,SBP＜100 mmHg時(shí)每2 min給予麻黃素6 mg。

1.4 觀察指標(biāo) (1)產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、孕周及初產(chǎn)婦比率等一般指標(biāo)。(2)切皮前麻醉平面上界。(3)麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(從開(kāi)始椎管穿刺到開(kāi)始切皮時(shí)間)、手術(shù)時(shí)間(從開(kāi)始切皮到皮膚縫合完畢時(shí)間)、胎兒娩出時(shí)間(從切開(kāi)子宮到胎兒娩出時(shí)間)。(4)麻醉效果分級(jí):優(yōu):無(wú)痛,肌松好,安靜;良:無(wú)痛,肌松好,有輕微牽拉反應(yīng),無(wú)需輔助用藥;差:疼痛較明顯,肌肉緊,需輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。(5)心率(H R)基礎(chǔ)值、最大值及上升幅度、最低值及下降幅度,平均動(dòng)脈壓(MBP)基礎(chǔ)值、最低值及下降的幅度,胎兒娩出前低血壓的發(fā)生率及麻黃素的用量;術(shù)中出血量及補(bǔ)液量。(6)新生兒1、5 min Apger評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分率或中位值(最小、最大值范圍)表示,分別用 t檢驗(yàn)、Fisher確切概率法檢驗(yàn)、Mann-Whitney檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、孕周及初產(chǎn)婦比率等一般指標(biāo)2組無(wú)明顯區(qū)別(P＞0.05)。切皮時(shí)麻醉平面上界、手術(shù)時(shí)間兩組也無(wú)明顯區(qū)別(P＞0.05)。麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間CSEA組明顯短于CEA組(分別為:16.2±6.1 min對(duì)22.1±8.3 min,P=0.001;2.1±1.0 min對(duì) 2.9±1.2 min,P=0.002)。新生兒體質(zhì)量、新生兒1、5 min Apger評(píng)分兩組無(wú)明顯區(qū)別(P＞0.05)(表1)。

表1 產(chǎn)婦、新生兒及麻醉情況比較

麻醉效果比較:CSEA組優(yōu)33例+良7例,優(yōu)良率100%,無(wú)產(chǎn)婦需要輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥,而CEA組優(yōu)19例+良15例,差為6例,需要輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥,優(yōu)良率僅有85%,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。

CSEA組有 8例(20%)、CEA組有 5例(12.5%)發(fā)生低血壓(P=0.546),均發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期及胎兒娩出前。兩組麻黃素的用量分別是8.5±3.3 mg與8.0±3.1 mg,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.487)。MBP基礎(chǔ)值、最低值、下降幅度在CSEA組與CEA組分別為:132.7±17.1 mmHg對(duì)135.8±16.9 mmHg(P=0.417);103.4±25.6 mmHg對(duì)105.5±24.2 mmHg(P=0.707);25.3±10.7%對(duì)24.4±9.1%(P=0.681);差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CSEA組H R的基礎(chǔ)值、最大值、上升幅度、最低值、下降幅度分別為 99.8±19.9次?min-1、110.8±24.1次?min-1、11.1±9.1%、74.8±17.1次 ?min-1、29.1±16.9%,與CEA組 HR的各對(duì)應(yīng)值:100.5±20.6次?min-1、109.4±22.8次?min-1、10.2±8.10%、75.1±15.5次 ?min-1、23.8±11.3%相比,P 值分別是:0.877、0.789、0.656、0.935、0.102,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中出血量、補(bǔ)液量分別是250±190 mL對(duì)270±176 mL,P=0.626;1050±180 mL對(duì) 1100±206 mL,P=0.251差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較

3 討 論

重度子癇前期是一種主要累及血管內(nèi)皮的血管疾病,是妊娠期特有的全身性疾病,其病因、發(fā)病機(jī)制仍不清楚,臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重高血壓、大量蛋白尿、水腫等,常伴有血容量不足,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因之一,在胎兒允許的情況下需要盡早剖宮產(chǎn)來(lái)終止妊娠。麻醉過(guò)程中既要鎮(zhèn)痛、肌松完善,以防疼痛及手術(shù)刺激引起產(chǎn)婦抽搐及腦血管意外,又要維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),避免血壓劇烈下降,造成子宮、胎盤(pán)血流減少,選擇合適的麻醉方式顯得尤為重要[1]。

重度子癇前期產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)的最佳麻醉方法仍存在爭(zhēng)議[2]。全麻的優(yōu)點(diǎn)是從誘導(dǎo)插管到胎兒娩出的時(shí)間最短[1],缺點(diǎn)是誘導(dǎo)插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈、對(duì)新生兒的Apger評(píng)分影響大、氣管插管困難可能性大,主要用在胎兒嚴(yán)重窘迫的緊急狀態(tài)和有椎管內(nèi)麻醉禁忌者[3-4]。

本研究結(jié)果提示,CEA組術(shù)中產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),HR、MBP未出現(xiàn)大起大落,誘導(dǎo)時(shí)MBP平均降幅在基礎(chǔ)壓的30%以內(nèi),少數(shù)患者M(jìn)BP下降明顯,用小劑量的麻黃素就被很快糾正。CEA組誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng),一般要30 min左右,這在緊急狀態(tài)時(shí)不利。同時(shí),低位硬膜外麻醉出現(xiàn)單側(cè)阻滯和阻滯不全的幾率較高,本研究CEA組40例產(chǎn)婦中,有6例麻醉效果差,在胎兒娩出牽拉腹膜及宮頸時(shí)患者疼痛明顯,需要靜脈輔用小劑量(30～50 mg)氯胺酮,同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)師感覺(jué)肌肉緊張,人為延長(zhǎng)了胎兒娩出時(shí)間(2.9±1.2 min),潛在增加了新生兒呼吸抑制和產(chǎn)后出血的可能。

過(guò)去人們擔(dān)心重度子癇前期所致的血管內(nèi)容量不足會(huì)導(dǎo)致難以處理的頑固性低血壓而較少選擇脊麻。Visalyaputra等[5]報(bào)道了重度子癇前期婦女行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)脊麻比硬膜外麻醉更易引起輕度低血壓,同時(shí)需要更多的麻黃素治療,但低血壓持續(xù)時(shí)間短,易糾正。盡管如此,仍有很大一部分麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)腰麻用于重度子癇前期婦女剖宮產(chǎn)術(shù)顧慮重重[6]。我們發(fā)現(xiàn),常規(guī)劑量(10～15 mg)輕比重的布比卡因腰麻用于重度子癇前期婦女剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí),低血壓的發(fā)生率及嚴(yán)重程度比Aya等報(bào)道的要多要嚴(yán)重,可能與我們所用局麻藥劑量、比重及穿刺體位有關(guān)。為此,我們采用小劑量(5 mg)布比卡因腰麻為主麻,當(dāng)腰麻平面不夠時(shí)加用硬膜外麻醉,這樣做的意義有:(1)具有腰麻起效快、誘導(dǎo)時(shí)間短的特點(diǎn),CSEA組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間平均在10～20 min,比單純CEA組明顯縮短。(2)麻醉平面易控制,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),低血壓的發(fā)生率及嚴(yán)重程度、麻黃素的用量等與單純CEA組相似。(3)同時(shí)阻滯了骶神經(jīng),可以避免術(shù)中牽涉性疼痛,無(wú)一例患者需要靜脈輔用小劑量氯胺酮,對(duì)產(chǎn)婦麻醉效果好,對(duì)新生兒影響小。

4 結(jié) 論

小劑量布比卡因腰麻復(fù)合硬膜外麻醉用于重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)中麻醉效果好,產(chǎn)婦血壓控制理想,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)新生兒影響小,是一種安全有效的麻醉方法。

1 夏 云.子癇前期麻醉管理的新進(jìn)展[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C].2009:53-59.

2 Santos AC,Birnbach DJ.Spinal anesthesia for cesarean delivery in severely p reeclamptic women:don＇t throw out the baby with the bathwater[J].Anesth Analg,2005,101:859-861.

3 End ler GC,Mariona FG,Sokol RJ,et al.Anesthesiarelated maternal mortality in Michigan,1972-1984[J].Am J Obstet Gynecol,1988,159:187-193.

4 Hawkins JL,Koonin LM,Palmer SK,et al.Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the United States,1979-1990[J].Anesthesiology,1997,86:277-284.

5 Visalyaputra S,Rodanant O,Somboonviboon W,et al.Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severe preeclampsia:a prospective rand omized,multicenter study[J].Anesth Analg,2005,101:862-868.

6 Ramanathan J,Vaddadi AK,A rheart K L.Combined spinal and epidural anesthesia with low doses of intrathecal bupivacaine in women with severe preeclamp sia:a p reliminary report[J].Reg Anesth Pain Med,2001,26:46-51.