瞿旭東 王建華 顏志平 程潔敏 劉清欣 錢 晟 劉 嶸 羅劍鈞

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科,上海 200032)

近年來,隨著影像醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)師對門靜脈血栓形成診斷意識(shí)的提高,越來越多的門靜脈血栓病例被發(fā)現(xiàn)[1]。門靜脈的一端連接胃腸道和脾臟的毛細(xì)靜脈網(wǎng),另一端連接肝血竇,特殊的解剖結(jié)構(gòu)使門靜脈切開取栓術(shù)和經(jīng)外周靜脈溶栓術(shù)的效果均不理想。介入放射學(xué)途徑可以將導(dǎo)管直接送入門靜脈進(jìn)行碎栓、溶栓治療,我們收集了一組經(jīng)皮穿肝內(nèi)門靜脈途徑溶栓病例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年10月—2009年4月收入院的門靜脈系統(tǒng)血栓形成的患者21例,其中男性20例,女性1例,年齡 23～67歲,平均 42.6歲,血栓位于肝內(nèi)門靜脈3例;肝內(nèi)門靜脈延續(xù)到門靜脈主干6例;門靜脈主干5例;門靜脈主干延續(xù)到腸系膜上靜脈內(nèi)3例;腸系膜上靜脈3例;肝內(nèi)門靜脈、門靜脈主干合并腸系膜上1例。肝功能Child A級(jí)17例,B級(jí)4例。其中16例患者有消化道出血病史?；颊呔谐掷m(xù)性中、重度上腹痛、腹脹,而體檢腹部無明顯壓痛、反跳痛。術(shù)前予CT或磁共振(MR)門靜脈血管成像檢查明確診斷?；颊咭唤?jīng)確診首先予降低門靜脈壓、止血、補(bǔ)充血容量等對癥支持治療。同時(shí)完善相關(guān)檢查,了解患者的心、肝、腎等重要臟器功能和凝血功能狀況,對無活動(dòng)性出血的病例給予低分子肝素鈉抗凝治療?；颊咴谌朐?2～36 h內(nèi)接受經(jīng)皮穿肝內(nèi)門靜脈溶栓術(shù)。

1.2 方法 B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)門靜脈分支,0.018的微導(dǎo)絲仔細(xì)探查,在導(dǎo)絲探查進(jìn)入門靜脈主干后交換5F鞘,0.035導(dǎo)絲在導(dǎo)管配合下探查進(jìn)入腸系膜上靜脈、脾靜脈,交換入豬尾巴導(dǎo)管分別行脾靜脈、腸系膜上靜脈造影,了解血栓范圍。對于局限性的附壁血栓用球囊擴(kuò)張,植入支架(圖1～2);長段的血栓用網(wǎng)籃碎栓器碎栓或旋轉(zhuǎn)抽送豬尾巴導(dǎo)管盡量毀損血栓,部分恢復(fù)門靜脈血流。然后引入多側(cè)孔導(dǎo)管,側(cè)孔段置于血栓內(nèi),予尿激酶首劑25萬U于15 min內(nèi)灌注,固定導(dǎo)管后返回病房,繼續(xù)予尿激酶3～5萬U?h-1經(jīng)導(dǎo)管注入,低分子肝素鈉4 100 U間隔12 h皮下注射1次,每8～24 h經(jīng)導(dǎo)管行數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)了解溶栓情況,并適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置。治療期間密切隨訪患者凝血功能狀態(tài),嚴(yán)密觀察患者癥狀體征,適時(shí)調(diào)整藥物劑量。當(dāng)門靜脈恢復(fù)血液灌流,或出現(xiàn)與溶栓治療相關(guān)的活動(dòng)性出血,或尿激酶累積劑量達(dá)到500萬U時(shí)終止溶栓治療,封閉穿刺道,繼續(xù)予低分子肝素或華法林抗凝治療。

2 結(jié) 果

21例患者中死亡2例,1例在溶栓治療8 h后出現(xiàn)腦血管意外,另1例患者既往曾有消化道出血史,術(shù)前已無消化道出血,但在接受溶栓治療24 h后出現(xiàn)消化道出血,經(jīng)積極搶救無效死亡。另外19例中有4例患者在經(jīng)皮穿肝途徑進(jìn)入門靜脈后造影顯示大量的食管胃底曲張靜脈叢,又作經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)途徑穿肝內(nèi)門靜脈,置放支架分流后行溶栓治療;有2例患者在選擇行 TIPS途徑溶栓穿刺失敗后改行經(jīng)皮直接穿刺肝內(nèi)門靜脈途徑溶栓。這19例在溶栓24～120 h后,腹痛、腹脹等癥狀均有明顯緩解,門靜脈血流獲得了部分性再通。19例患者中有2例因再次門靜脈血栓形成并出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀而入院,并成功地接受了2次溶栓治療;其余患者未再有腹痛、腹脹等癥狀,其中DSA隨訪2例,CT或MR隨訪17例,門靜脈血栓完全消失2例(圖3～4);血栓減少,門靜脈血流復(fù)通9例;門靜脈主干周圍側(cè)支循環(huán)形成8例。

3 討 論

臨床上因急性門靜脈血栓形成就診者較少,常由于大面積栓塞,腸管淤血,伴有感染、出血甚至腸管壞死等引發(fā)急腹癥,多需要手術(shù)切除壞死腸管。而由亞急性血栓形成引起的持續(xù)性上腹部脹痛、腹瀉、發(fā)熱較為常見。對于急性或亞急性血栓形成病例,溶栓治療可以使血運(yùn)獲得再通,恢復(fù)門靜脈灌流。慢性門靜脈血栓形成往往由于側(cè)支血管建立,以門靜脈高壓所引起的臨床表現(xiàn)為主要特征[2-3]。

目前,介入放射方法治療門靜脈血栓主要有3條途徑:經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈途徑、經(jīng)皮穿肝內(nèi)門靜脈途徑和經(jīng)TIPS途徑[4]。經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈途徑將導(dǎo)管頭置于腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)灌注溶栓藥,操作簡單,創(chuàng)傷小,安全性好,藥物隨腸系膜上動(dòng)脈血流經(jīng)腸壁毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入腸系膜上靜脈,回流至門靜脈,對于未被血栓完全閉塞,有部分血流通過的血管支內(nèi)的血栓可以起到溶栓作用。但是,一般出現(xiàn)臨床癥狀的門靜脈血栓形成患者往往有局部或廣泛的門靜脈及其屬支的完全閉塞,血栓閉塞的血管支內(nèi)血流淤滯,藥物不能隨血流進(jìn)入血栓部位,而是經(jīng)側(cè)支血管或異常的血管短路回流,因而不能發(fā)揮溶栓作用。因此,我們認(rèn)為這條途徑適合于門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成程度較輕,無明顯血管閉塞征象,門靜脈血流通暢的局限性附壁血栓形成的患者。對一些年齡較大,全身情況及凝血功能較差,不能耐受經(jīng)皮穿肝或TIPS途徑手術(shù)操作的患者也可以酌情考慮。

經(jīng)TIPS途徑溶栓是治療門靜脈血栓的臨床常用方法之一。建立 TIPS途徑溶栓具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)肝內(nèi)穿刺道位于肝靜脈和門靜脈之間,溶栓過程中出血風(fēng)險(xiǎn)小;(2)穿刺道直接進(jìn)入門靜脈,可以使用球囊導(dǎo)管、血栓粉碎器以及具有一定塑形的導(dǎo)管或?qū)Ч芮手苯訉﹂T靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓栓子進(jìn)行毀損、抽吸,部分性的恢復(fù)血流,并可以將溶栓導(dǎo)管直接置于血栓部位,保留導(dǎo)管直接溶栓;(3)對于肝硬化嚴(yán)重、肝內(nèi)門靜脈血流嚴(yán)重受阻、門靜脈壓力顯著增高的患者,TIPS途徑可以建立門體分流道,降低胃腸道靜脈和脾靜脈回流壓力,恢復(fù)向肝性血流。TIPS途徑手術(shù)操作難度相對較大,尤其對于肝內(nèi)門靜脈廣泛血栓形成的患者來說,由于穿刺過程中很難通過回抽見血來判斷導(dǎo)管頭位置,增加了手術(shù)難度。另外,分流道的建立使門靜脈血液直接分流至體循環(huán),肝內(nèi)門靜脈血流灌注進(jìn)一步減少,增加了加重肝功能損害和誘發(fā)肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。因此,我們認(rèn)為TIPS途徑適合于門靜脈系統(tǒng)血栓主要位于門靜脈主干及其屬支,肝左右門靜脈支尚有血流灌注的患者。

經(jīng)皮穿肝內(nèi)門靜脈途徑手術(shù)操作相對簡單,尤其對于充滿栓子的肝內(nèi)門靜脈支可以借助B超引導(dǎo)穿刺,減少了反復(fù)穿刺造成的創(chuàng)傷,成功率高,具有很大的優(yōu)勢。穿刺道出血是這條途徑最大的風(fēng)險(xiǎn),其主要原因是因?yàn)橐环矫嬖撏緩綄τ诟闻K來說是一條開放性穿刺道,直接與腹腔相通;另一方面,抗凝劑的應(yīng)用以及在保留導(dǎo)管溶栓時(shí)溶栓劑隨血流進(jìn)入門靜脈支,不利于穿刺道周圍血痂形成,進(jìn)一步增加了穿刺道出血的可能。因此,在建立穿刺道時(shí)盡量減少穿刺次數(shù)、穿刺未能成功時(shí)針尖退至肝包膜下3～4 cm處重新穿刺、在B超引導(dǎo)下精確穿刺等都是減少出血機(jī)會(huì)的有效方法。在本組病例中,我們?nèi)窟x擇穿刺門靜脈右支,有17例患者在B超引導(dǎo)下穿刺成功。穿刺針進(jìn)入目標(biāo)血管后注入少量造影劑使門靜脈支顯影,用金屬微導(dǎo)絲探查,一般新鮮的血栓組織結(jié)構(gòu)較為松軟,在導(dǎo)絲進(jìn)入門靜脈主干后,沿導(dǎo)絲跟入3件套系統(tǒng),留滯外鞘,注入造影劑明確鞘管在門靜脈內(nèi)的位置,用豬尾巴導(dǎo)管在脾靜脈和腸系膜上靜脈分別造影,了解門靜脈血流狀況。利用導(dǎo)絲、導(dǎo)管、碎栓器等對血栓進(jìn)行毀損,再通門靜脈,恢復(fù)血液灌流。血流再通可以減輕胃腸道淤血,改善肝功能,并能更好地發(fā)揮機(jī)體纖溶系統(tǒng)作用,增加溶栓劑藥物與血栓接觸面積,提高溶栓效果。我們將多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管或豬尾巴導(dǎo)管的側(cè)孔段置于血栓內(nèi),在15 min內(nèi)緩慢注入尿激酶25萬U,然后固定導(dǎo)管回病房繼續(xù)經(jīng)導(dǎo)管灌注尿激酶3～5萬U?h-1。在溶栓過程中密切監(jiān)測患者凝血功能和生命體征,常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù),每8～12 h查1次凝血功能、血常規(guī),每8～24 h行1次DSA了解血栓情況,并調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置。在溶栓過程中密切觀察,當(dāng)患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、腹痛加劇、嘔血或便血時(shí)必須及時(shí)對繼續(xù)抗凝溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。我們[4]曾經(jīng)對11例采用經(jīng)皮穿肝內(nèi)門靜脈途徑溶栓治療門靜脈血栓病例進(jìn)行過分析,提出在以下情況下應(yīng)考慮終止溶栓:(1)造影顯示門靜脈內(nèi)血栓溶解,門靜脈血流狀況明顯改善;(2)隨訪凝血功能顯示凝血活酶時(shí)間(APTT)明顯延長,大于15 s,國際標(biāo)準(zhǔn)凝血時(shí)間比(INR)＞2,出現(xiàn)明顯腹痛,腹脹、嘔血便血、穿刺點(diǎn)滲血增多、皮下瘀斑擴(kuò)大、血紅蛋白量持續(xù)減少,甚至出現(xiàn)心率增快、血壓下降等活動(dòng)性出血征象;(3)持續(xù)溶栓時(shí)間超過72 h,或尿激酶用量超過500萬U。我們認(rèn)為由于門靜脈血栓形成往往是一個(gè)緩慢的過程,溶栓治療對新鮮血栓效果明顯,對陳舊性血栓斑塊效果差,因此溶栓治療不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)門靜脈栓子的完全溶解,部分性的血流再通就可以大大降低腸管淤血壞死、門靜脈高壓出血的風(fēng)險(xiǎn),提高抗凝藥及溶栓劑作用效果,為栓塞部位側(cè)支循環(huán)建立贏得時(shí)間。還要強(qiáng)調(diào)的是在結(jié)束溶栓時(shí)必須仔細(xì)處理穿刺道,用3～4 mm鋼圈自穿刺道進(jìn)入門靜脈支開始順序嚴(yán)密充填至肝包膜下是防止術(shù)后穿刺道出血的重要步驟。

本組資料顯示經(jīng)皮穿肝內(nèi)門靜脈途徑操作相對簡單,適應(yīng)證范圍廣,療效確切。而3條介入放射學(xué)溶栓途徑各有優(yōu)勢,根據(jù)不同病例的具體情況選擇不同的溶栓途徑或不同溶栓途徑的聯(lián)合應(yīng)用可以取得更為滿意的效果。

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