范惠珍 盛建文 姚禮慶 婁新宇

(1.江西省宜春市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江西宜春 336000;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心,上海 200032)

結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)腸的主要檢查手段,在臨床上應(yīng)用非常廣泛,但是,結(jié)腸鏡檢查時(shí)患者較為痛苦,這與結(jié)腸鏡檢查時(shí)注入較多空氣有關(guān),空氣中占75%的氮?dú)馐侨梭w無(wú)法吸收的,使結(jié)腸處于膨脹狀態(tài)。我們應(yīng)用二氧化碳(CO2)作為腸鏡檢查的膨脹氣體,通過(guò)臨床對(duì)比研究,取得很好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省宜春市人民醫(yī)院門診及住院行結(jié)腸鏡檢查患者200例,其中男性125例,女性 75例,平均年齡45.2歲。分成4組:普通腸鏡組、無(wú)痛腸鏡組、CO2腸鏡組 、CO2無(wú)痛腸鏡組,每組50例,前兩組以空氣作為膨脹氣體,后兩組以CO2作為膨脹氣體。所有患者均無(wú)腸鏡檢查禁忌證。研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審批通過(guò),所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 各例檢查前常規(guī)禁食、導(dǎo)瀉,做好腸道準(zhǔn)備,血壓均在正常范圍。普通腸鏡組及無(wú)痛腸鏡組注入空氣作為結(jié)腸的膨脹氣體;CO2腸鏡組及CO2無(wú)痛腸鏡通過(guò)注氣口注入CO2作為結(jié)腸膨脹氣體。無(wú)痛腸鏡兩組患者均面罩吸氧,開(kāi)放左前臂淺靜脈通道,由靜脈緩慢推注丙泊酚0.5～1.5 mg?kg-1,待患者安靜入睡,肌肉松弛,睫毛反射消失,呼吸血壓平穩(wěn)后即插入電子腸鏡,以空氣或CO2作為結(jié)腸膨脹氣體,同時(shí)持續(xù)性監(jiān)測(cè)并記錄血壓、心率、脈搏及血氧飽和度。檢查過(guò)程中,患者體動(dòng)或血壓升高超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí),可酌情加用丙泊酚10～30 mg,一般間隔5 min左右追加1次;如血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%,則暫停丙泊酚推注,加快輸液速度。當(dāng)結(jié)腸鏡達(dá)回盲部時(shí)停止麻醉給藥。對(duì)于60歲以上老年人及體質(zhì)衰弱或慢性消耗病患者,丙泊酚應(yīng)用劑量酌減。

1.3 觀察指標(biāo) 分別檢測(cè)每組患者腸鏡檢查前、檢查過(guò)程中及檢查后的動(dòng)脈血CO2分壓(通過(guò)血?dú)夥治鰴z測(cè)),腸鏡檢查后1 h攝片觀察結(jié)腸膨脹程度。觀察并記錄腸鏡檢查中和檢查后1 h、6 h、24 h患者的腹痛程度和腹脹程度并作評(píng)分(表1)。

表1 癥狀、體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 10.0軟件,計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

所有采用CO2作為結(jié)腸膨脹氣體患者均順利安全完成檢查,術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及呼吸均正常。

各組檢查中、檢查結(jié)束時(shí)的CO2分壓與檢查前比較均無(wú)顯著差異(表2)。

4組患者的腹脹、腹痛及檢查1h后結(jié)腸膨脹程度見(jiàn)表3。

表 2 4組 CO2分壓(mmHg)變化(ˉx±s)(n=50)

表 3 4組患者的舒適度比較(ˉx±s)

CO2無(wú)痛腸鏡檢查患者中有1例在術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制,自主呼吸消失,立即停推丙泊酚、并予氣囊按壓面罩吸氧,2 min后恢復(fù)自主呼吸。其余腸鏡檢查患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

3 討 論

普通腸鏡以空氣作為膨脹結(jié)腸的氣體,空氣中占75%的氮?dú)馐侨梭w無(wú)法吸收的,要靠從肛門內(nèi)排出,受結(jié)腸排空的影響,空氣在腸腔中停留時(shí)間較長(zhǎng),作用于腸壁內(nèi)壓力感受器,患者結(jié)腸鏡檢查后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天仍感腹脹、腹痛,影響患者生活質(zhì)量,許多患者因此拒絕檢查。

CO2在通常狀況下是一種無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味、無(wú)毒的氣體,能溶于水,在空氣中通常含量為0.03%(體積)。正常人腸道中也有少部分CO2,它在腸腔內(nèi)彌散速度快,不易在腸腔積蓄,因此以此作為腸鏡檢查的膨脹氣體,患者腹脹、腹脹癥狀能很快緩解。Sumanac等[1]報(bào)道51例接受CO2灌注或空氣灌注病例在結(jié)腸鏡檢查后1 h、6 h和24 h的無(wú)腹痛率分別為 93%、55%(P＜0.0001);91%、69%(P＜0.05);85%、82%(P＜0.05),提示CO2可減少結(jié)腸鏡檢查后患者的腹痛發(fā)生率。本研究也表明,采用CO2的2組檢查后1 h、6 h的腹脹、腹痛程度均明顯輕于普通腸鏡組及無(wú)痛腸鏡組(P＜0.05);檢查過(guò)程中CO2組患者腹脹、脹痛明顯輕于普通腸鏡組,而檢查后24 h 4組腹脹、腹痛無(wú)顯著差異(P＞0.05),可能與24 h后空氣已基本排空有關(guān)。但是,CO2是一種窒息性氣體,在空氣中,若含量達(dá)到10%體積時(shí),就會(huì)使人呼吸逐漸停止,最后窒息死亡,注入的CO2在體內(nèi)潴留,可導(dǎo)致高碳酸血癥和酸中毒,直接或通過(guò)增加交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放間接作用于心血管系統(tǒng),引起血流動(dòng)力學(xué)變化,可產(chǎn)生心肌抑制、房室傳導(dǎo)阻滯和異位心律等一系列并發(fā)癥[2-3],無(wú)痛腸鏡檢查用的麻醉藥會(huì)減弱呼吸,更容易引起CO2潴留,因而對(duì)CO2作為腸鏡檢查膨脹氣體安全性的評(píng)估顯得別重要。已有少量臨床研究提示用二氧化碳作結(jié)腸鏡檢查時(shí)的膨脹氣體是安全的,如Bretthauer等[4]研究對(duì)比了121例接受CO2灌注和119例接受空氣灌注的結(jié)腸鏡檢查病例,呼氣末CO2分壓在所有病例均無(wú)升高,而且兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,證明CO2灌注的安全性。但是,國(guó)內(nèi)鮮有此類報(bào)道,更無(wú)關(guān)于靜脈麻醉后用CO2的病例研究。本研究表明,采用CO2的普通組及靜脈麻醉無(wú)痛腸鏡組檢查前、檢查中及檢查后血CO2分壓無(wú)明顯改變(P＞0.05),與空氣普通腸鏡組及無(wú)痛腸鏡組比較,均無(wú)明顯差異(P＞0.05)。顯示CO2作為結(jié)腸鏡檢查的膨脹氣體不僅在普通腸鏡,還是靜脈麻醉的無(wú)痛腸鏡檢查中均是安全的。在腹腔鏡手術(shù)中,對(duì)呼吸循環(huán)的影響主要是由CO2氣腹引起的,并與氣腹壓力大小相關(guān)[5]。但腸鏡檢查所需CO2量不多,且消化道非封閉腔隙,難以產(chǎn)生較高的壓力,如患者的心肺功能正常,很快能將彌散入血的CO2通過(guò)血液循環(huán)至肺,進(jìn)行氣體交換,排出體外。

我們認(rèn)為,采用CO2代替空氣作為腸鏡檢查的結(jié)腸膨脹氣體,患者檢查中及檢查后痛苦小,安全性高,不良反應(yīng)少,患者更易耐受。

1 Sumanac K,Zealley I,Fox BM,et al.Minimizing post colonoscopy abdominal pain by using CO2insufflations:a prospective,randomized,double blind,controlled trial evaluating a new commercially available CO2delivery system[J].Gastrointestinal Endoscopy,2002,56(2):190-194.

2 Hsieh CH.Laparoscopic cholecy stectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Laparoendosc Ad v Surg Tech A,2003,13:5-9.

3 Neudecker J,Sauerland S,Neugebauer E,et al.The EAES clinical practice guidelines on pneumoperitoneu for laparoscopic surgery[J].Surg Endosc,2002,16:1121-1143.

4 Bretthauer M,Thiis-Evensen E,Huppertz-Hauss G,et al.NORCCAP(Norwegian colorectal cancer prevention):a randomized trial to assess the safety and efficacy of carbon dioxide versus air insufflations in colonoscopy[J].Gut,2002,50(5):604-607.

5 吳貴龍,朋立超,蔣克泉,等.不同氣腹壓下長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2009,16(3):440-442.