于冬梅,楊亞娟,盧根娣,陳薇薇,楊一敏

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院,上海 200003)

護(hù)理文書作為對患者病情過程的觀察記錄,是醫(yī)療文書重要組成部分,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平的重要體現(xiàn),也是醫(yī)療訴訟中“舉證責(zé)任倒置”的重要證據(jù)之一[1]。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施,護(hù)理記錄書寫類別和數(shù)量不斷地增多和完善。然而資料顯示,在當(dāng)前護(hù)士人力不足的情況下,護(hù)理文書的質(zhì)量難以得到保證[2-5]。今年衛(wèi)生部辦公廳《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》中明確提出“取消不必要的護(hù)理文件書寫,簡化護(hù)理文書”[6]。我院護(hù)理部根據(jù)臨床護(hù)理工作現(xiàn)狀,研發(fā)了表格式護(hù)理電子文書。有效減少了當(dāng)前文書書寫中普遍存在的漏填、漏簽名、體溫脈搏漏連線、術(shù)語使用不規(guī)范、藥物劑量不準(zhǔn)確或缺失,字跡潦草或涂改,與醫(yī)師記錄不符或矛盾等問題[3-4]。并減少了護(hù)理人員文字錄入,方便臨床操作?，F(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容報道如下。

1 系統(tǒng)簡介

系統(tǒng)共分5個模塊,即整體護(hù)理錄入界面:可處理單病人全部信息,如生命體征監(jiān)測、出入量、提取醫(yī)囑等;全科患者護(hù)理錄入:可集中錄入全科患者的病情、治療和護(hù)理措施;生命體征-病區(qū)錄入、非醫(yī)囑出入量-病區(qū)錄入和病區(qū)病情交班這3個模塊均可集中錄入全科患者的生命體征、出入量及交班內(nèi)容。輸出8種護(hù)理記錄單,即一般護(hù)理單、危重護(hù)理單、神經(jīng)外科專用護(hù)理記錄單、神經(jīng)外科一般護(hù)理記錄單、出入液量記錄單、血糖尿糖監(jiān)測記錄單、末梢循環(huán)觀察記錄單、病區(qū)病情報告單。該系統(tǒng)也可實現(xiàn)體溫單的錄入與輸出,但因我院在“軍衛(wèi)一號”工作站建設(shè)中已經(jīng)涵蓋了體溫單的錄入與輸出功能,故在本次護(hù)理電子文書研發(fā)過程中沒有再重復(fù)研發(fā)。醫(yī)師站可瀏覽全部護(hù)理信息,但無法修改。根據(jù)科室管理及患者病情需要可隨時打印相關(guān)護(hù)理文書也可集中打印。

2 系統(tǒng)特點

2.1 表格式 從錄入、到輸出,基本實現(xiàn)衛(wèi)生部醫(yī)政司表格式護(hù)理文書書寫要求,《危重護(hù)理記錄單》則完全實現(xiàn)衛(wèi)生部醫(yī)政司相關(guān)要求。

2.2 錄入全面簡單 內(nèi)容涵蓋患者生命體征、用藥情況、食物攝入情況、病情記錄護(hù)理措施等各個護(hù)理環(huán)節(jié)。所有文字輸入都支持字典方式輸入;體征錄入支持整個時間點數(shù)據(jù)復(fù)制錄入;用藥情況等治療項目直接從醫(yī)師站提取,無需護(hù)士站重復(fù)錄入醫(yī)療信息,實現(xiàn)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的無縫連接。

2.3 統(tǒng)計適時便捷 可根據(jù)需要隨時錄入出入量,并隨時準(zhǔn)確掌握當(dāng)前患者出入量,而不用等到12 h或者是24 h總結(jié)。

2.4 一次錄入多方共享 只需在相關(guān)界面錄入一次信息,系統(tǒng)即可根據(jù)需要自動生成8種護(hù)理記錄單中任意一種或幾種,而無需更換界面重復(fù)錄入。

3 實施應(yīng)用

我院于2009年11月開始在4個病區(qū)試點運行,根據(jù)實行反饋,對軟件不斷調(diào)整完善,于今年6月推廣應(yīng)用于全院31個護(hù)理單元。目前全部護(hù)理單元均已取消了手工護(hù)理文書書寫。運轉(zhuǎn)至今,取得了很好的管理效果,大大節(jié)約了文書書寫時間。

4 管理效果

4.1 節(jié)約書寫時間 該系統(tǒng)緊密貼合臨床需求研發(fā),通過最大限度實現(xiàn)信息共享,避免了現(xiàn)行護(hù)理文書書寫中對于部分醫(yī)囑、治療、護(hù)理數(shù)據(jù)的反復(fù)抄寫,在確保了信息安全的同時更大大減少了文書書寫時間,病區(qū)全部患者的文書書寫量縮至30分鐘左右。切實落實了衛(wèi)生部馬曉偉副部長“把時間留給護(hù)士,把護(hù)士留給患者”的指示以及《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》要求。

4.2 優(yōu)化工作流程 原則上日間文書錄入由辦公護(hù)士主要負(fù)責(zé),使日間文書書寫相對集中,保證了責(zé)任護(hù)士直接護(hù)理患者的時間,為臨床護(hù)理質(zhì)量的提升提供了奠定了堅實的基礎(chǔ)。

4.3 提高病歷質(zhì)量 數(shù)據(jù)庫字典涵蓋了各種疾病的臨床表現(xiàn)、觀察要點、護(hù)理計劃、護(hù)理措施等內(nèi)容,為護(hù)士提供了規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的理論支持,避免了以往病歷書寫中存在的術(shù)語使用不規(guī)范、描述欠準(zhǔn)確、措施不充分、重點不突出等缺點[7];為低年資護(hù)士工作能力迅速提升提供了充分的信息資源。同時也避免了以往手工書寫字跡凌亂、涂改多、格式不統(tǒng)一、反復(fù)抄寫等缺點。

4.4 提升管理時效 護(hù)理病歷網(wǎng)絡(luò)共享,為院內(nèi)護(hù)理會診、護(hù)理查房、病歷質(zhì)量監(jiān)控、臨床教學(xué)與科研工作的開展與推廣構(gòu)建了便利的信息平臺。

4.5 信息安全有保障 電子病歷存儲便捷可靠,不霉?fàn)€、不變質(zhì),為患者信息安全與隱私保護(hù)提供了有力的保障。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入,電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然方向。它在提升護(hù)理病歷質(zhì)量,減少護(hù)士書寫時間方面成效明顯,是貫徹落實衛(wèi)生部關(guān)于護(hù)士每天書寫時間不得大于30min的要求的有效途徑,為“還時間于護(hù)士,還護(hù)士于患者”提供了強(qiáng)有力的保障。

[1]宋錦平,成翼娟,向代群,等.從舉證責(zé)任倒置看護(hù)理文書現(xiàn)狀和對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(6):511-512.

[2]高海濤,馬新紅.護(hù)理文書書寫缺陷原因分析與對策[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(13):86.

[3]唐秀花,劉蕾,蔣秋萍,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理文書書寫管理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(11B):60-61.

[4]郭忠蓉.1272份護(hù)理文書中存在的問題分析及對策[J].中國護(hù)理管理,2009,9(5):61-64.

[5]陳樹榮.172份死亡病案護(hù)理文書缺陷分析與干預(yù)對策[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2008,3(4):321-324.

[6]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》的通知[Z].北京:衛(wèi)生部辦公廳,2010.

[7]張希春,閻桂環(huán).一般患者護(hù)理記錄單的調(diào)查分析[J].中國實用護(hù)理雜志,2006,22(4):67-68.