汪滌菲，薛 蓓

(上海交通大學附屬胸科醫(yī)院，上海 200030)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，是危害人類健康的重要疾病。冠狀動脈搭橋術是目前治療冠心病最有效的方法之一，適用于病情嚴重，藥物治療效果不佳，經冠狀動脈造影后顯示不適合介入治療者。傳統(tǒng)的搭橋手術是在體外循環(huán)下進行，隨著外科手術方法手術技術的不斷發(fā)展，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(OPCABG)比常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(CABG)的比例有所增加[1]。前者由于不進行體外循環(huán)，心臟手術期間仍保持心臟的跳動，減輕了對患者的生理干擾，故術后并發(fā)癥少，恢復快，費用低[2]。由于高齡冠心病患者術前多合并有其他疾病，如:糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺氣腫、慢性腎功能不全和心律失常等，致使患者對麻醉和手術耐受力下降，圍手術期及遠期并發(fā)癥的發(fā)生率增高，因此選擇合適的手術方式、提高手術和麻醉的技巧，加強圍術期的護理至關重要[3]。我院自 2006年 1月—2009年12月對 131例70歲以上的老年冠心病患者進行了冠脈搭橋術?，F(xiàn)將護理措施報道如下。

1 臨床資料

2006年 1月—2009年 12月在我院接受冠狀動脈搭橋手術的老年患者 131例，男98例，女 33例，年齡 70～88歲。心絞痛史者 91例，其中不穩(wěn)定性心絞痛 53例;急性心梗 17例，陳舊性心梗史13例，其中左主干阻塞 ＞95%41例;PCI術后 11例。腦梗史者 15例，合并高血壓 63例，糖尿病 37例，腎功能不全 6例，慢性阻塞性肺氣腫 9例，室壁瘤 6例。術前心功能(NYHA分級)Ⅱ級34例，Ⅲ級69例，Ⅳ級28例。行CABG 80例，行OPCABG 51例。搭3支橋血管者63例，4支橋血管者 37例，5支橋血管者 4例。同期進行瓣膜置換 24例，同期行主動脈弓支架植入術者 3例，搭橋材料選用大隱靜脈、乳內動脈和橈動脈。

2 結果

術后發(fā)生心律失常 52例，其中房顫 34例，房性早搏 5例，室性早搏 11例，2例患者術后出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導阻滯，經轉內科予以安裝起搏器治療。術后使用主動脈內囊反搏(IABP)者18例，使用人工心肺機(ECOMO)者3例，再次剖胸止血者9例，再次氣管插管11例，血透7例，腦梗 3例，死亡 16例。

3 術前護理

3.1 改善心功能 本組患者術前心功能(NYHA分級)Ⅲ級69例，Ⅳ級 28例，術前心功能較差，故入院后，觀察患者四肢有無水腫，立即讓患者半臥位休息，持續(xù)低流量吸氧 2～4 L/m in，同時做好家屬宣教，限制飲水量，遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓、心率及心律，記錄每日尿量，根據(jù)患者心功能情況遵醫(yī)囑予以強心、利尿和擴血管治療，維持電解質平衡，并給予極化液營養(yǎng)心肌改善心功能。

3.2 對癥治療 加強巡視，尤其是對于本組 17例急性心肌梗死及 53例不穩(wěn)定性心絞痛患者，加強術前病情的監(jiān)測，常規(guī)遵醫(yī)囑以微泵輸入硝酸酯類藥物擴張血管，改善冠脈血流，同時重視患者的主訴，警惕猝死的發(fā)生。

3.3 治療并控制其合并癥 本組 63例合并高血壓者，根據(jù)醫(yī)囑合理使用降壓藥物，控制術前血壓在 130～140/70～90 mmHg。37例糖尿病患者，可經藥物及飲食治療等途徑嚴格控制血糖水平，告知患者血糖過高對手術后可能會帶來的危害，控制血糖水平在6.4～8.6mmol/L。對于9例伴有阻塞性肺氣腫者，術前積極控制呼吸道感染，病情許可情況下，加強呼吸功能的鍛煉，如:教會患者學會深呼吸及腹式呼吸。

3.4 老年患者的安全護理 本組 131例患者均為 70歲以上老年患者，其中有 15例患者術前曾有腦梗死病史。由于老年患者全身各系統(tǒng)機能減退，反應遲鈍，腦梗死患者又伴有身體偏癱及肢體活動障礙，故入院后，根據(jù)患者的病情予以使用床欄開具陪客證，允許家屬陪護。同時做好家屬及患者的安全告知，防止墜床及跌倒的發(fā)生。

3.5 搭橋血管的保護 患者入院后，靜脈輸液時，盡量避免在靠進橈動脈及大隱靜脈處做靜脈穿刺，術前1 d，用75%乙醇紗布擦拭雙手橈動脈及大隱靜脈，以防止血管感染。

3.6 飲食指導 鼓勵患者進食低脂、低膽固醇、低熱量、易消化和富含維生素的食物，對于心力衰竭的患者，應限制鈉鹽、含鈉食物及水分的攝入，以降低心臟前負荷。

3.7 冠脈造影的護理 對于術前伴有凝血功能障礙的老年患者，造影術后觀察局部皮膚有無滲血及血腫，若傷口在股動脈處則應用砂袋加壓6～8 h，臥床24 h。

3.8 心理護理 老年患者由于記憶力下降，可能存在反應遲鈍，與其交流時盡量放慢語速，解除患者的顧慮，告知其手術的必要性及安全性，同時做好家屬的宣教。本組病例中有2例患者伴有老年腦，對于此類患者及一些方言上交流困難者此時的宣教應以家屬為主，讓家屬將信息傳達給患者。告知患者術后要進入ICU監(jiān)護，會缺乏親人的陪伴，由于ICU的環(huán)境和搶救任務的特殊性，在給患者帶來良好監(jiān)護及急救條件的同時也該患者帶來了較大的心理壓力[4]。所以可根據(jù)患者自身的知識水平、心理等特點，詳細介紹術后注意事項及體位、飲食、各種管道放置的意義，如何配合術后咳嗽咳痰等，使患者做好充分心理準備。

4 術后監(jiān)測與護理

4.1 神志 患者手術回來后，即呼喚其名字或搖患者肩部。對于術前伴有腦梗死病史和頸動脈超聲檢查顯示頸動脈內粥樣斑塊形成伴有血流阻塞的患者，更要加強其神志的觀察，對于較長時間未清醒或有異常表現(xiàn)者，要觀察其瞳孔的大小、對光反應及肢體活動度。

4.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護 ①術后嚴密監(jiān)測生命體征，每 15分鐘測量并記錄 1次，連續(xù) 6次;然后改為每 30分鐘測量 1次，連續(xù) 4次，以后每小時 1次，病情有變化隨時測量。冠脈搭橋術后常規(guī)放置Swangans導管，監(jiān)測肺動脈壓(PAP)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)。術后要根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量、CO和CI等各方面指標合理控制補液速度，維持循環(huán)的穩(wěn)定，防止低心排的發(fā)生。本組患者中 9例術后出現(xiàn)低心排，經快速擴容、輸液，強心治療后，4例患者癥狀好轉，5例因循環(huán)衰竭，最終搶救無效死亡。②嚴密觀察心率和心律的變化，本組術后發(fā)生的心律失常主要是房顫，其次是房性早搏及室性早搏。冠脈搭橋術后維持心率在 70～90次/min[5]。當心率 ＞100次/min或 ＜60次/min應匯報醫(yī)師作進一步處理。③術后要嚴密觀察患者四肢溫度及下肢足背動脈搏動，了解外周及下肢供血情況。④術后嚴格控制補液速度及補液量，根據(jù)醫(yī)囑合理應用微泵輸入強心、利尿和擴血管藥物。本組 131例患者術后早期，均使用正性肌力藥、擴血管藥，因此對于濃度較高的升壓、降壓藥物，盡量保持管道的單獨通路，其他靜脈注射藥物不經高濃度通路進行[6]，以降低擴血管藥物對血壓的影響。

4.3 呼吸系統(tǒng)的護理 ①術后患者均需要使用呼吸機來維持呼吸，本組病例有 9例術前存在慢性肺部病變，28例有心力衰竭。術后均延遲拔管，呼吸機輔助時間較長。在插管期間，適時吸痰，清除呼吸道分泌物，并在每次吸痰前予以翻身叩背，呼吸道濕化、皮囊鼓肺。吸痰前后純氧吸入 2min，同時觀察患者的胸廓呼吸活動度，氧飽和度，聽診兩側的呼吸音。每班交接班時均需觀察氣管插管的深度，氣囊內壓力。②對于術前無肺部疾病、心力衰竭的老年患者，術后當患者神志清醒，生命體征、呼吸平穩(wěn)，X線攝片顯示心影正常且肺擴張良好，血氣分析的結果正常，應考慮盡早拔管，以減低因呼吸機造成的機械性肺損傷。③拔管前做好常規(guī)用物準備以及與醫(yī)師的配合工作。④拔管后，嚴密監(jiān)測患者的血氧飽和度，呼吸情況，定時幫助患者拍背、咳嗽和排痰。加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢，必要時予以霧化吸入。本組有 11例患者拔管后再次插管，其中 2例是低氧血癥，經過呼吸機供氧后好轉，9例患者出現(xiàn)術后呼吸衰竭，其中 5例氣管切開經積極呼吸道治療后好轉出院，4例因呼吸衰竭后肺部感染搶救無效死亡。這提示我們，拔管后對于患者呼吸功能的監(jiān)護及護理尤為重要。

4.4 保持內環(huán)境的穩(wěn)定 ①手術后患者因內環(huán)境的變化和術前術后強心利尿藥的治療，容易出現(xiàn)水電解質的紊亂與酸堿平衡的失調。因此術后要加強血糖，電解質和酸堿平衡的監(jiān)測，尤其是血鉀濃度，及時補充鉀離子，維持血鉀在 4.5～5.0mmol/L。②對于合并糖尿病者，術后早期常規(guī)予以生理鹽水50m L+胰島素50U微泵內注入，每2小時監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值及時調整胰島素用量。血糖穩(wěn)定情況下，予以恢復為術前的三餐前測血糖，根據(jù)血糖值皮下注射胰島素。

4.5 泌尿系統(tǒng)的護理 本組病例中有 6例術前存在腎功能不全，術后要加強尿的量、顏色及性狀變化的監(jiān)測。體外循環(huán)術后早期，患者血液被稀釋，可表現(xiàn)為多尿。隨著循環(huán)的穩(wěn)定，為維持腎臟的有效灌注，尿量應大于30mL/h，或大于1mL?kg-1?h-1。 當尿量減少 ＜20 mL/h，且持續(xù)2 h以上，則要警惕腎衰竭的發(fā)生。對于術前合并前列腺增生的13例患者，術后均根據(jù)患者情況延遲拔除導尿管 3～14 d，拔管前予以夾放導尿管，鍛煉膀胱功能，拔管后均未有尿潴留的發(fā)生。

4.6 胸腔引流管的護理 患者手術后，胸腔引流瓶接負壓吸引，保持引流通暢，密切觀察胸液的引流量、顏色及性狀，若顏色鮮紅，每小時大于200mL，則警惕活動性出血，及時告知醫(yī)師。本組患者有 9例術后因各種原因出現(xiàn)胸腔內活動性出血而予以床旁剖胸止血，此時應做好剖胸探查的準備工作，若引流量突然減少，要警惕血塊堵塞，定時擠捏胸管。為患者翻身，更換床單位時要特別注意保持管道的通暢和無菌，妥善固定。

4.7 主動脈內囊反搏的護理 對于使用主動脈內囊反搏支持者要密切觀察患者生命體征，循環(huán)改善情況，反搏波形變化，判斷反搏效果[7-8]。密切觀察下肢皮膚的顏色及足背動脈的搏動，防止下肢動脈栓塞的形成。同時要保持患者鎮(zhèn)靜，穿刺的下肢予以制動，防止因躁動使導管移位，影響反搏效果。

4.8 抗凝治療 術后皮下注射低分子肝素或口服阿司匹林可防止術后血栓形成。同期做瓣膜置換術的患者，術后只用華法林抗凝治療者，應嚴密觀察有無皮下及各臟器出血等征象，有異常要及時處理。本組病例中有 5例患者出現(xiàn)血尿，經調整抗凝治療后癥狀改善。

4.9 康復鍛煉 術后早期即囑患者做下肢功能鍛煉，可預防下肢深靜脈血栓形成。腳部可用軟枕墊高，作小腿的輪流抬高訓練及足背的背曲運動，必要時可穿彈力襪以促進下肢血液循環(huán)。病情穩(wěn)定可下床后，在家屬的攙扶下可先進行床邊活動，坐位時要抬高取血管的一側肢體。而后再在室內或室外走動，根據(jù)病情逐步增加活動量，以不感到心悸、氣喘為宜，維持心率在60～90次/m in。

5 出院指導

囑患者要保持心情開朗，情緒穩(wěn)定。尤其要保持大便通暢，老年患者多存在功能性便秘，可口服通便藥物，并指導患者可定時進行腹部按摩，養(yǎng)成定時排便的習慣。鼓勵患者進食營養(yǎng)豐富、易消化、富含維生素及蛋白質較高的食物，以增強抵抗力，促進傷口愈合。按醫(yī)囑定時服藥，定期門診隨訪，尤其是 24例同期行瓣膜置換患者，要定期監(jiān)測國際標準化比率數(shù)值，定時服用華法林，同時注意有無鼻出血、牙齦及皮膚出血征象。囑患者出院后 3個月內避免拎重物及擴胸運動，以減少傷口處張力。

6 小結

隨著心臟外科手術條件的改善和麻醉技術的提高，冠狀動脈搭橋術逐漸成為常規(guī)的心臟外科手術，但由于高齡患者自身合并的基礎疾病，心功能相對較差，而冠狀動脈搭橋術后病死率與高齡密切相關，高齡患者術后病情復雜且變化快，因此護士應掌握老年患者冠脈搭橋圍術期的護理特點，提高對此類患者圍術期的護理能力和水平。

(本文撰寫中得到上海交通大學附屬胸科醫(yī)院沈怡老師的指導，特此感謝！)

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