韓 萍,何萍萍,唐 妍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心,上海 200127)

兒童先天性心臟病合并先天性氣道畸形較少見,發(fā)生率為12.8%[1],其診斷和治療都比較困難,如不及時診治,病死率較高。Shapiro等[2]報道患有唐氏綜合征的先天性心臟病患兒40%同時存在氣管狹窄,但最終確診的只有1.2%。原因是相當(dāng)一部分患兒是無癥狀的,早期不容易發(fā)現(xiàn),通常在外科手術(shù)、麻醉插管或診斷性的放射性檢查時才會被發(fā)現(xiàn)。由于先天性氣管狹窄伴發(fā)畸形多,經(jīng)常在治療心血管畸形同時發(fā)現(xiàn)此癥,因而術(shù)前診斷困難,治療棘手,手術(shù)療效不滿意,近、遠期病死率約7%～45%[3]。此類患兒的氣道護理是整個治療過程中的關(guān)鍵所在,給予正確的氣道護理和嚴密的病情觀察可以提升護理質(zhì)量,縮短病程,減少并發(fā)癥。2009年1月—12月我科收治20例先天性心臟病合并氣管狹窄患兒,取得了較滿意的臨床效果,現(xiàn)將護理措施報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我科2009年1月—12月收治的先天性心臟病合并氣管狹窄患兒20例。男12例,女8例。年齡2～96月,平均12個月。體重3.6～23.5 Kg,平均體重7.21 Kg。其中大血管錯位1例;主動脈弓中斷合并主肺動脈窗2例;法洛四聯(lián)癥3例;室間隔缺損合并房間隔缺損5例;右心室雙出口2例;主動脈弓中斷合并室間隔缺損、房間隔缺損1例;右心室雙腔合并室間隔缺損、肺動脈狹窄1例;動脈導(dǎo)管未閉1例;肺動脈吊帶3例;完全性房室通道1例。

1.2 治療方法 全部病例均在體外循環(huán)下行先心病的根治術(shù)或姑息術(shù)。術(shù)前經(jīng)CT診斷明確有氣管狹窄的患兒10例,其余10例分別是在術(shù)中麻醉插管和術(shù)后撤離呼吸機困難過程中經(jīng)纖維支氣管鏡檢查后確診。有3例在行手術(shù)糾治同時做氣管成形術(shù)。術(shù)畢帶氣管插管回重癥監(jiān)護室。

2 結(jié)果

本組病例監(jiān)護時間5～49 d,平均16 d;氣管插管時間22～1 115 h,平均211 h;20例患兒中19例康復(fù)出院,1例患兒由于呼吸機依賴,反復(fù)發(fā)作致死性窒息,多次搶救,無法脫離呼吸機,49 d后死亡。

3 護理

3.1 術(shù)前護理 對于術(shù)前有聲嘶、喘鳴、屏氣、呼吸困難等癥狀的患兒要及早發(fā)現(xiàn),及早診斷,做好生活護理,密切觀察病情變化,防止肺部感染,以免加重呼吸困難。此類先天性心臟病患兒由于本身生長發(fā)育落后,再合并氣管狹窄導(dǎo)致低效型呼吸狀態(tài),熱卡消耗極大,因此要關(guān)心患兒的營養(yǎng)狀況,保證熱卡的攝入以供機體的需要。此外,這類患兒術(shù)后氣管插管時間長,脫離呼吸機困難,監(jiān)護室滯留時間久,要做好患兒及家屬的心理護理,經(jīng)常與患兒家屬交流,使其樹立信心,積極配合治療。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 呼吸機應(yīng)用 由于氣管狹窄的患兒氣道阻力高,選用壓力控制或容量控制壓力限制的雙控模式,潮氣量6～10 mL/kg,如出現(xiàn)高碳酸血癥則通過增加呼吸頻率或縮短吸氣時間來調(diào)控,而不能以增加潮氣量的方式,以免出現(xiàn)肺氣腫、氣胸等肺部并發(fā)癥。嚴密監(jiān)測氣道峰壓的變化,常規(guī)不超過40mmHg,如氣道最高峰壓持續(xù)大于30mmHg時,要及時查找原因,調(diào)整呼吸機模式。護理過程中要做好呼吸機維護:及時傾倒積水器內(nèi)積水;呼吸機管道妥善固定;每天更換呼吸機濕化水等。本組病例均使用以上呼吸模式,氣道峰壓保持在18～30mmHg,未出現(xiàn)呼吸機應(yīng)用不當(dāng)?shù)南嚓P(guān)并發(fā)癥。

3.2.2 無創(chuàng)通氣應(yīng)用護理 先天性心臟病合并氣管狹窄術(shù)后呼吸機撤離是非常困難的,往往在拔除氣管插管后軟化的氣管或狹窄段的氣管失去了支撐而塌陷造成急性氣道梗阻引起心率、血壓的下降,對于術(shù)后心功能恢復(fù)是又一次打擊。對于此類患兒術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定,無嚴重肺部感染的提倡早期拔管,拔管后有喘憋嚴重,呼吸心率不穩(wěn)定的患兒及時給予無創(chuàng)通氣(CPAP)輔助呼吸。使用時注意:觀察無創(chuàng)通氣是否有效,包括無創(chuàng)呼吸機的流量,胸廓起伏幅度,聽診呼吸音。妥善固定無創(chuàng)呼吸機管道,注意保護頭面部皮膚,防止壓瘡。做好肺部護理,翻身,霧化,防止痰液黏滯,同時做好口腔護理。本組有9例患兒使用無創(chuàng)通氣輔助呼吸后順利過渡至脫機,未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3.2.3 氣管成形術(shù)后護理 本組有3例患兒在手術(shù)糾治的同時做了氣管成形術(shù)。外科醫(yī)師采用自體氣管成形方法同時保留了氣管內(nèi)皮細胞功能,可明顯減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生[4]。術(shù)后護理體位是關(guān)鍵,要避免頸部過伸位,頸部可略微前屈,以減輕手術(shù)后吻合口的張力。待患兒循環(huán)穩(wěn)定后改半臥位,并保持頸部前屈。做好氣管插管的外固定并記錄,每班交接氣管插管的位置和深度(因為插管位置較正常偏淺,極易滑脫),觀察膠布有無松脫潮濕,及時加固。做好呼吸道護理,及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。吸痰前測量吸痰管插入的深度,不能超過氣管插管的深度,以免造成吻合口損傷。吸痰前后充分氧和,吸痰時動作輕柔,迅速。適度鎮(zhèn)靜,避免躁動,選用咪達唑侖0.5～2μg·kg-1·min-1微泵維持。拔除氣管插管后2～4 h霧化吸入1次,每次15～20min,霧化吸入后給予從下向上、從外向內(nèi)拍背排痰,協(xié)助患兒有效咳嗽、排痰,動作輕柔、迅速。飲食掌握從少到多,從稀到稠的原則,避免進食刺激性食物及大塊食物,防止嗆咳。本組3例患兒均恢復(fù)良好。

3.2.4 防止肺部并發(fā)癥 本組有9例患兒術(shù)前有肺炎史,經(jīng)治療后臨床癥狀未完全改善,術(shù)后肺部護理是關(guān)鍵。護理過程中嚴格無菌操作和手衛(wèi)生,定期做痰液培養(yǎng),選用有效的抗生素,抬高床頭15～30°,每天2次口腔護理,及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,每天1～2次肺部物理治療,協(xié)助咳嗽排痰等都是有效防治肺部感染和肺不張的措施。合理調(diào)整呼吸機模式,呼吸球囊加壓時掌控其幅度。嚴密觀察氣道阻力的變化。本組病例有3例發(fā)生肺不張,9例發(fā)生肺部感染,經(jīng)治療措施優(yōu)化后炎癥得以控制。

3.2.5 心功能護理 本組病例中合并氣管狹窄的先天性心臟病多為復(fù)雜畸形,術(shù)后心功能的監(jiān)護也是至關(guān)重要的。嚴密監(jiān)測心電圖的變化,特別是ST段改變,及時發(fā)現(xiàn)心律紊亂。觀察心率、血壓的動態(tài)變化。正確使用各種強心利尿抗心律紊亂的藥物。嚴密監(jiān)測尿液的色、質(zhì)、量,保持尿量1～2mL·kg-1·h-1。觀察四肢末梢的溫濕度,每2～4小時監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì),特別是乳酸的變化,為病情變化提供動態(tài)信息。本組有4例患兒發(fā)生低心排綜合征,6例患兒發(fā)生肺動脈高壓,經(jīng)治療護理后恢復(fù)良好。

3.2.6 營養(yǎng)支持 此類患兒因撤機困難或多次插管能量消耗大,術(shù)后24 h我們給予靜脈高營養(yǎng)維持,使用時注意選用中心靜脈,每4小時用肝素溶液(1 U/m L)沖洗靜脈,防止靜脈堵塞。觀察有無發(fā)熱、血小板減少等并發(fā)癥。待胃腸功能恢復(fù)后給予配方奶或奶糊,同時觀察有無腹脹、嘔吐,對于腹脹明顯的患兒可用微泵少量持續(xù)給予。本組有17例患兒使用靜脈高營養(yǎng),并結(jié)合胃腸營養(yǎng)支持而得以順利撤機。

[1]Kumar P,Bush AP,Ladas GP,et al.Tracheobronchial obstruction in children:experience with endoscopic airway stenting[J].Ann Thorac Surg,2003,75(5):1579-1586.

[2]Shapiro NL,Huang RY,Sangwan S,et al.Tracheal stenosis and congenital heart disease in patientswith Down syndrome:diagnostic approach and surgical options[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,54(2-3):137-142.

[3]史珍英,徐志偉,周燕萍,等.先天性心臟病伴氣管狹窄或受壓的診治探討[J].中華小兒外科雜志,2009,30(5):276-279.

[4]徐志偉,張海波,王順明,等.嬰幼兒先天性氣管狹窄伴復(fù)雜先心病的I期糾治[J].中華小兒外科雜志,2003,24(1):15-17.