吳 萍,周 甜,張 葆,張海燕

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院消化科,江蘇徐州,221000)

為探討直腸息肉惡變內(nèi)鏡切除的治療效果,作者對(duì)本院1990年1月～2007年12月收治的19例內(nèi)鏡下切除的直腸息肉惡變患者的資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告報(bào)告下。

1 臨床資料

本組直腸息肉惡變患者32例,其中19例行內(nèi)鏡下惡變息肉切除術(shù)。男11例,女8例,年齡28～74歲,平均55.6歲。所有患者均簽署內(nèi)鏡檢查同意書和內(nèi)鏡下息肉切除同意書。

用日本奧林巴斯電子結(jié)腸鏡CF-P230I進(jìn)行全結(jié)腸檢查。日本奧林巴斯高頻電切機(jī)PSD-20和圈套器。

術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者均查血常規(guī)、出凝血時(shí)間,術(shù)前常規(guī)清潔腸道(不用甘露醇),準(zhǔn)備好凝血酶(2 000 U溶于100 mL 0.9%NS)、美蘭和腎上腺素水(1 mL溶于0.9%氯化鈉溶液9 mL)。

高頻電切方法選擇:對(duì)直徑<1.5 cm,有亞蒂易于圈套的息肉,選用大號(hào)橢圓型圈套器,緩慢收緊圈套器,略上提,再按凝固-混合-電切順序切除;對(duì)于難于用圈套套住的廣基息肉,先用內(nèi)鏡抵住息肉頂部吸引,直至粘膜隆起形成“假蒂”,然后用圈套器迅速套住,然后切除;對(duì)于蒂直徑≥2 cm的廣基息肉,采用內(nèi)鏡粘膜下多點(diǎn)注射腎上腺素水,待粘膜隆起,用高頻電切除,對(duì)1次不能圈切的大息肉,可分段、分次切除;對(duì)于邊界不清或外院息肉已切除懷疑基底惡變者,基底四周粘膜下注射美蘭,然后用生理鹽水沖洗,在美蘭染色的邊緣外外傳切除。

隨訪:門診和電話隨訪,復(fù)查時(shí)常規(guī)腸鏡檢查,切除術(shù)后第1年內(nèi),每3個(gè)月復(fù)查1次腸鏡;第2年內(nèi)每6個(gè)月1次腸鏡復(fù)查;第3～5年每年復(fù)查1次腸鏡。

2 結(jié) 果

息肉情況:息肉距肛緣7 cm以內(nèi)者11例,7～10 cm者5例,11～15 cm者3例。其中合并結(jié)腸息肉者3例,合并直腸息肉者1例,均予以切除或鉗除。19枚惡變息肉系有蒂型11例,廣基型8例。球形和半球形8例、丘狀4例、分葉狀3例、葡萄狀4例。息肉根莖直徑1.0～1.5 cm 5例,1.6～2.0 cm 8例,>2.0 cm 6例。

內(nèi)鏡治療情況:粘膜切除術(shù)11例,粘膜下切除6例,淺肌層切除2例。1例患者內(nèi)鏡下切除后并發(fā)出血,量較大予以縫扎止血,余均無并發(fā)癥。

隨訪結(jié)果:中位隨訪8年,2例分別隨訪4年和6年后失訪,1例術(shù)后9死于心臟病,1例術(shù)后10年自然死亡。6例結(jié)腸再發(fā)息肉,2例術(shù)后再次出現(xiàn)腺癌,發(fā)現(xiàn)時(shí)間分別為6個(gè)月和9個(gè)月,1例在3年時(shí)升結(jié)腸發(fā)現(xiàn)腺癌,均予以外科手術(shù)治療。

3 討 論

結(jié)直腸息肉是常見的疾病,腸鏡下息肉摘除或切除是目前最常用的治療結(jié)直腸息肉的方法。直腸息肉惡變最多見[1],對(duì)于直腸息肉惡變的治療,能否采用內(nèi)鏡下切除一直是關(guān)注的焦點(diǎn)[2-3]。內(nèi)鏡下切除,操作快捷、創(chuàng)傷小、費(fèi)用底,對(duì)患者肛門功能和性功能及排尿均無影響。臨床關(guān)注的焦點(diǎn)是內(nèi)鏡能否達(dá)到腫瘤根治的目的,因此,手術(shù)指征是關(guān)鍵。

息肉大小是選擇治療方案的重要指征之一[4-6]。以前,多數(shù)學(xué)者提出息肉基底大于2 cm不應(yīng)行內(nèi)鏡下切除。然而,隨著內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)和粘膜下切除術(shù)的開展,內(nèi)鏡下切除3 cm左右的息肉完全可行,尤其是直腸中下部息肉,可以切除更大的息肉而極少發(fā)生穿孔和出血等并發(fā)癥,即使有嚴(yán)重出血并發(fā)癥出現(xiàn),只要留院觀察,發(fā)現(xiàn)及時(shí),經(jīng)外科縫扎止血均確實(shí)可靠。本組中絕大部分息肉基底直徑小于2 cm,僅3例大于2 cm,最大者3 cm。作者發(fā)現(xiàn),對(duì)于對(duì)于2 cm的絨毛狀廣基息肉,惡變率高,應(yīng)先取活檢,病理是腺瘤惡變時(shí),還需進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查,直腸腔內(nèi)超聲提示僅浸潤(rùn)粘膜層且周圍無淋巴結(jié)腫大是,才選擇內(nèi)鏡下切除,切除術(shù)應(yīng)整塊切除。

息肉的基底和邊緣能否完整切除而無癌細(xì)胞殘留是選擇內(nèi)鏡切除術(shù)的關(guān)鍵因素[7]。只要息肉切緣無癌細(xì)胞,腫瘤才有根治機(jī)會(huì)。因此,懷疑惡變的息肉送標(biāo)本病理檢查時(shí),應(yīng)將基底部單獨(dú)留送病理檢查,一旦發(fā)現(xiàn)基底有癌變,若浸潤(rùn)到粘膜下層,可以選擇再次腸鏡淺肌層切除,然后隨訪3～6個(gè)月有復(fù)發(fā)再手術(shù),也可以選擇外科追加手術(shù),外科行局部切除或Dixon術(shù),以達(dá)到根治目的。對(duì)于廣基型息肉惡變者,術(shù)前B超等檢查證實(shí)侵犯肌層或穿透肌層、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或再次腸鏡病理檢查證實(shí)有癌殘留者,應(yīng)擴(kuò)大或追加手術(shù),以達(dá)到“根除癌腫”的目的。本組中2例基底部有癌細(xì)胞,行淺肌層切除術(shù)后均有復(fù)發(fā),分別為術(shù)后6月和9月,因此,我們認(rèn)為基底有癌細(xì)胞的以追加外科手術(shù)治療較佳。

總之,對(duì)于直腸息肉惡變者嚴(yán)格掌握指征,內(nèi)鏡下切除是一種有效的治療措施,切除時(shí)需留取基底部組織送病理檢查,并進(jìn)行密切隨訪,有利于提高患者生活質(zhì)量而不影響預(yù)后。

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