王 云,王志榮,史曉鵬,陳 勇,楊惠林

(1.江蘇省張家港市中醫(yī)院骨科,江蘇張家港,215600;2.江蘇省蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科,江蘇蘇州,215006)

臨床上治療股骨粗隆間骨折有多種手術方法,包括動力髖螺釘(DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)等,但均不同程度出現(xiàn)了螺釘松動退釘、切割股骨頭、斷釘、斷板以及骨折再移位等手術并發(fā)癥,尤其對不穩(wěn)定骨折的治療更加困難。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是AO/ASIF為治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折而設計的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)。我院骨科自2006年 11月～2009年6月,采用閉合復位PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折26例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

本組26例患者,其中男12例,女14例;年齡63～97歲,平均78.5歲;左側14例,右側 12例。21例為低能量的生活起居損傷,5例為車禍傷。骨折類型采用Evans分型[1]:Ⅲ型15例,Ⅳ型9例,Ⅴ型2例,均為閉合性骨折。所有患者均合并其他系統(tǒng)的疾病,包括有高血壓病19例,冠心病16例,糖尿病 13例,慢性支氣管炎 9例,腦血管意外后遺癥3例。所有患者均在傷后3～9 d行手術治療。

患者入院后即行脛骨結節(jié)牽引,牽引期間積極處理內(nèi)科合并癥并獲得穩(wěn)定。全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉,患者仰臥于牽引手術床,患肢與軀干保持10～15°內(nèi)收,以便術中PFNA主釘順利進入股骨髓腔,略墊高患側臀部,C型臂X線機監(jiān)視下閉合復位,復位滿意后,取股骨大轉子上方縱形切口3～5 cm,確定大轉子頂點中央或稍前外側為進針點,往股骨髓腔中插入導針,C型臂X線機確定導針在髓腔內(nèi),空心鉆開口器開口后,選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔,一般不需要擴髓,拔出導針,調(diào)整瞄準器的前傾角約15°,在C型臂X線機監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導針,確定螺紋導針位置良好(正位片在股骨頭的中下1/3,側位片在股骨頭頸的中間),先通過瞄準臂打入一枚導針至股骨頭頸防旋轉,再測量所需螺旋刀片的長度,選擇相應的螺旋刀片輕輕捶擊至限深處,鎖定螺旋刀片,據(jù)瞄準器操作擰進遠端鎖定螺釘,最后在主釘近端擰入尾帽。C型臂X線機透視確認PFNA位置良好,最后置負壓引流,分層閉合切口。

術后所有患者處理原發(fā)疾病的同時,常規(guī)預防感染治療,并系統(tǒng)抗骨質疏松治療。當天麻醉蘇醒后即開始股四頭肌等長收縮練習,第3天伸屈髖、膝練習。根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性及骨質疏松情況決定何時負重。術后2周時部分患者(9例,占34.6%)持拐杖或在他人幫助下離床不負重活動,術后6周X線顯示骨痂形成,可以扶拐部分負重行走,術后3個月左右X線檢查示骨折基本愈合,可以逐漸棄拐完全負重行走。

2 結 果

手術時間約45～70min,平均52.4m in;術中出血量80～250 m L,平均130m L;圍手術期無死亡病例。

術后隨訪時間6～21個月,平均10.3個月。除3例腦出血后遺癥,患側肢體活動能力差導致術后功能欠佳外,均取得良好的功能恢復,全部患者均能獲得骨性愈合。根據(jù)按Harris髖關節(jié)功能評分[2]:優(yōu),90～100分;良,80～89分;一般,70～79分;差,<70分。優(yōu)20例,良3例,一般2例,差1例,優(yōu)良率88.5%(23/26),1例由于患者身材矮小而致釘尾近端的不匹配,釘尾太長出現(xiàn)大腿部疼痛。未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割、退出,無頸干角丟失、患肢短縮,無術后感染等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折的特點和以往的研究

股骨粗隆間骨折多為老年人,多伴有骨質疏松,且多合并有嚴重的內(nèi)科疾患,圍手術期并發(fā)癥較多,本組以心腦血管疾病、糖尿病和肺部感染為主。治療的目的是使骨折獲得滿意的復位和穩(wěn)定的固定,病人能盡早功能鍛煉,所以要求早期手術,手術簡單,內(nèi)固定有效,創(chuàng)傷小。目前,股骨粗隆間骨折的手術方法可分為髓外和髓內(nèi)固定兩種,前者以動力髖螺釘(DHS)為代表,后者以股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)為代表。DHS較適用于穩(wěn)定性骨折;而PFN適用于嚴重粉碎的不穩(wěn)定性骨折[3]。雖然PFN系統(tǒng)的生物力學特性符合生物負重力線,有助于骨折愈合,但是需要在股骨頸內(nèi)置入兩枚螺釘,操作相對復雜,手術時間長,創(chuàng)傷相對較大。

3.2 PFNA系統(tǒng)的微創(chuàng)優(yōu)勢

其優(yōu)勢有:①PFNA系統(tǒng)微創(chuàng)設計的理念,結合精準的定位裝置,減少了操作步驟,縮短手術時間,從而降低手術創(chuàng)傷,減少術后并發(fā)癥。PFN在股骨頸內(nèi)正確地平行插入2枚螺釘有一定難度,術中可能需不斷地調(diào)整螺釘?shù)奈恢?在實施調(diào)整的過程中,最初的正確復位又可能丟失而需再次復位,明顯增加了手術時間,這對老年患者相當不利。而Bienkowski等[4]前瞻性病例對照研究發(fā)現(xiàn),單枚螺旋刀片髓內(nèi)釘固定組平均手術時間50.7 min,比DHS固定組60.4 m in減少約 l0 min,同時能夠早期活動。本組手術時間45～70 min,平均52.4 min,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,結果類似。②PFNA螺旋刀片設計的理念,對伴有骨質疏松的患者來說,更有優(yōu)勢。PFN的生物力學研究中證實,髖螺釘置入釘?shù)罍蕚鋾r,鉆孔的釘?shù)乐睆酱?、骨質破壞多,螺釘固定的穩(wěn)定性較差[5]。而螺旋刀片具有寬大的接觸面積,并且打入時是通過填壓股骨頭內(nèi)松質骨,骨量能得到保留,相對提高了刀片周圍的松質骨的骨密度,因此大大增強螺旋刀片的即刻固定強度。本組26例術后隨訪中,未出現(xiàn)股骨頭切割現(xiàn)象和髖部畸形愈合,結果滿意。③PFNA較PFN來說,盡可能長的尖端及可屈性凹槽設計,使插入更方便,避免了鎖釘遠端的應力集中,分散了應力,減少了術中及術后股骨干骨折發(fā)生的概率。本組無股骨干骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。④主釘?shù)?°解剖型外翻角設計,方便從股骨大轉子頂部插入;遠端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定,術后可早期負重下床活動,避免長時間臥床所致的并發(fā)癥。本組平均隨訪10.3個月,未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,骨折全部愈合,療效滿意。

3.3 PFNA系統(tǒng)微創(chuàng)的注意事項

對于PFNA的微創(chuàng)操作,筆者有幾點體會:①術前應行包括股骨中上段的攝片,了解髓腔大小并充分準備,主釘插入髓腔時如髓腔較窄,進入困難,不能強行打入,以免造成骨折端分離,甚至股骨轉子、股骨干的劈裂骨折,應更換較小直徑的釘,如仍不行,適當擴髓也是必要的。②入院后的骨牽引和手術消毒前在骨科牽引床上的閉合復位非常重要。應該在C型臂X線機正側位透視下,采用多種復位方法,盡可能使骨折端準確復位,這樣可以在術中采用小切口,減小創(chuàng)傷,縮短手術時間。本組病例均能在切皮前達到滿意復位。③螺旋刀片正位應在股骨頭頸的中下1/3部位,側位在頸中線上并距股骨頭關節(jié)面下5～10 mm,因為該區(qū)域骨密度相對較高,把持力好,可減少螺旋刀片在骨內(nèi)切割、松動的可能性,降低術后并發(fā)癥。④螺旋刀片在打入時相對于股骨頭是旋轉前進的,如果股骨頭頸的旋轉不穩(wěn)定存在,則會造成股骨頭頸的旋轉移位,因此筆者建議,在擊入螺旋刀片之前,通過瞄準臂先打入1枚導針至股骨頭頸防止旋轉是必不可少的。⑤由于老年股骨粗隆間骨折患者多伴有骨質疏松癥且在股骨轉子頂端開口處常存在骨折線,C型臂X線機透視下在股骨大轉子頂端插入導針并不困難,但手動擴髓時常使骨折線分離[6-7]。筆者認為此類骨折僅需維持骨折力線即可,不必為了追求解剖復位而擴大手術范圍。

[1] Jensen Js.Classification of trochanteric fractures[J].Acta Orthop Scand,1980,51(5):803.

[2] Harris W H.Traumaric arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatment by mold arthroplastyan.An end-result study using a new m ethod of result evaluation[J].JBone Joint Surg Am,1969,51(4):737.

[3] Thomas R,William M.骨科治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:442.[4] Bienkow ski P,Reindl R,Berry GK,et al.A new intramedullary device for the treatment of in trochanteric hip fractures:perioperative experience[J].Trauma,2006,61(6):1458.

[5] Gardner M J,Bhandari M,Law rence BD,et al.Treatmen tof in tertrochanteric hip fractures with the AO trochanteric fixation nail[J].Orthopedics,2005,28(2):117.

[6] 姜磊,禹寶慶,傅青格.閉合復位PFN治療高齡股骨粗隆間骨折的體會[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2006,21(1):59.

[7] 張德強,湯欣,黃遼江.PFNA治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折[J].大連醫(yī)科大學學報,2009,31(3):310.