武警陜西總隊醫(yī)院胃腸燒傷科

(西安 710054) 李向陽 王周勤 張 力

患男,43歲。因持續(xù)性腰背痛、右上腹疼痛 4h急診入院?；颊呷朐?4h前進食油膩食物后出現(xiàn)腰背部、腹部疼痛,以背部疼痛為著 ,疼痛性質(zhì)為持續(xù)性絞痛,伴惡心、嘔吐。有高血壓病史 5年,一直口服波依定治療。查體:T36.6℃,P103次 /min,R20次 /min,BP200/120mmHg。急性痛苦病容,平臥位,無頸靜脈怒張及頸動脈搏動,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。心率103次 /min,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平 ,全腹軟,右上腹膽囊區(qū)壓痛(+),無反跳痛、肌緊張,未觸及包塊,莫菲征(-),肝脾肋緣下未觸及。肝脾雙腎區(qū)無叩痛,未叩及移動性濁音,腸鳴音約 4次 /min。血常規(guī):W BC 16.21×109/L,N0.74;血淀粉酶:120U/L(正常參考值 30～ 110 U/L);心電圖檢查示竇性心動過速,大致正常心電圖;腹部 B超檢查示:膽囊多發(fā)結(jié)石 ,膽囊炎,輕度脂肪肝,胰腺、膽總管、脾、雙腎未見異常。入院診斷:結(jié)石性膽囊炎。給予抗感染、解痙、鹽酸哌替啶止痛等處理,癥狀無緩解;同時給予口服降壓藥及靜滴降壓藥 ,血壓無明顯下降 ,仍波動在 190/110mmHg左右。 10h后 ,請心臟內(nèi)科會診,做腹部增強 CT示:主動脈夾層(Ⅲ乙型),范圍自左鎖骨下動脈區(qū)域起一直下延伸至雙側(cè)髂總動脈水平,并延伸入左鎖骨下動脈、腹腔干、雙腎動脈及雙側(cè)髂總動脈。最后診斷:主動脈夾層(Ⅲ乙型)。轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療。

討 論 主動脈夾層是心血管內(nèi)科急癥,發(fā)病突然,特異癥狀、體征少,發(fā)生部位不同,表現(xiàn)不同。血管撕裂影響主動脈主要分支,可引起分支口狹窄或阻塞,導(dǎo)致所供臟器缺血甚至壞死癥狀,血腫壓迫鄰近器官產(chǎn)生相應(yīng)壓迫癥狀,破裂可引起猝死[1]。本例誤診原因 :①合并癥的掩蓋:入院時腹部 B超檢查示多發(fā)膽囊結(jié)石,誤導(dǎo)了醫(yī)生的診斷思維,錯誤的把主動脈撕裂引起的腰背痛、上腹痛認為是膽囊結(jié)石、膽囊炎引起;②患者血壓 200/120mmHg,為惡性高血壓,臨床醫(yī)師沒有認真的綜合分析,對惡性高血壓引起的并發(fā)癥缺乏了解;③主動脈夾層較少見,患者入院時收住外科,外科醫(yī)師對本病的診斷缺乏經(jīng)驗。防止誤診措施:①臨床醫(yī)師,尤其是外科醫(yī)師要培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)思維方式,一定要養(yǎng)成整體分析判斷病情的能力,全面分析臨床癥狀、體征出現(xiàn)的原因,建立科學(xué)診斷,切勿只注重本專業(yè)的病情而造成誤診漏診;③腹痛患者,特別是下胸部、上腹部疼痛的患者 ,出現(xiàn)難以解釋的背痛,要進一步檢查,要想到心血管疾病的可能[2]。

[1] 張 建,景在平.主動脈夾層病因?qū)W分析 [J].外科理論與實踐,2007,12(1):85.

[2] 劉建榮,李希玲.主動脈夾層 28例診斷分析 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(2):244-245.