陜西省延安市寶塔區(qū)甘谷驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院(延安 716005) 馬麗霞 李 雅

對象與方法

1 治療對象 本組 121例,年齡 19～ 40歲,均為自愿要求行藥物流產的疤痕子宮早孕婦女,停經≤49 d,B超確診為宮內早孕,無藥物流產禁忌證,可以來院復診者。

2 治療方法 晨起空腹首劑服米非司酮 50 mg,12h后服 25mg;用藥第 2天早晚各服米非司酮 25mg;用藥第 3天早上 7時左右再服米非司酮 25mg,共 150mg。1h后來我院空腹口服米索前列醇 600 μg(3片 ,200 μg/片),門診觀察 6 h。

3 療效判定 ①完全流產:服藥后完整排出孕囊,陰道出血量少。②不全流產:服藥后已排出孕囊,但陰道出血量仍多,或出血持續(xù)時間長,超過 10～ 14d或出血淋漓不盡,B超或宮腔鏡[1]檢查發(fā)現(xiàn)宮內胚胎組織殘留,最終以清宮術終止妊娠者。③無效:孕囊未排出,仍需人工流產術終止妊娠者。

結 果

1 臨床療效 121例疤痕子宮合并早孕婦女中有 102例服藥后 6h內孕囊完整排出 ,9例孕囊在服藥 6～ 24h完整排出,陰道出血量均少,即完全流產 111例,完全流產率 91.7%;8例孕囊排出后陰道出血量多或出血時間長,B超證實宮內有殘留,不全流產率 6.6%;2例孕囊未排出(即無效),無效率為 1.7%。

2 安全性觀察 米非司酮配伍米索前列醇終止疤痕子宮早孕,其完全流產率與一般人群藥流效果無顯著性差異,且更安全、簡單、痛苦小,可以推廣。

討 論

米非司酮通過與孕激素競爭受體,阻斷了孕酮與孕酮受體結合和孕激素活性的出現(xiàn),使妊娠子宮收縮,并抗著床,使蛻膜、絨毛膜組織變性壞死,配伍使用米索前列醇,顯著提高妊娠子宮對前列腺素的敏感性,使子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度增加4～ 9倍,抑制子宮頸膠原的合成,促使宮口擴張和軟化,達到終止妊娠的目的[2]。

隨著近年來剖宮產率越來越高,子宮肌瘤剔除術越來越成熟,疤痕子宮受孕者也越來越多。因子宮手術造成血管神經的損傷,子宮疤痕的存在,與周圍組織的粘連,可能使子宮位置和形態(tài)特征發(fā)生改變,增加手術難度,降低手術成功率,易發(fā)生并發(fā)癥。而藥流終止疤痕子宮早孕,替代高難度人流手術,可以避免或杜絕由于手術難度的增加而造成的感染、損傷、出血、吸宮不全甚至子宮穿孔、腹腔臟器損傷等嚴重后果。剖宮產后 1年以內早孕采用藥物流產完全流產率達 91.7%,與一般人群藥流效果無顯著性差異,也有 8.3%可發(fā)生藥流不全或流產后出血時間過長甚至無效,原因可能為[3]:①疤痕子宮宮腔位置、形態(tài)改變,造成孕囊難以排除。②子宮疤痕肌纖維彈性較差,縮復作用較弱致宮縮乏力。③剖宮產術后子宮內膜修復不良,蛻膜生長不良,致胚胎組織粘連 ,從而脫落不全發(fā)生不全流產、稽留流產[4,5]或出血時間過長。

藥物流產的不良反應有惡心、嘔吐、眩暈、腹瀉、下腹痛、發(fā)熱、瘙癢等,但癥狀一般較輕微,可自行緩解,無須處理,個別癥狀嚴重者可對癥處理,但需警惕的是,國內曾有米非司酮或米索前列醇致過敏性休克[6]及喉頭水腫的報道[7]。因此在藥流前仔細詢問有無過敏史,有藥物及食物過敏者慎用,尤其過敏體質者禁用。而陰道出血是較常見的并發(fā)癥,藥流后陰道出血時間長,除藥流不全應及時行清宮術或宮腔鏡[8]下清除殘留物外,還與蛻膜組織排出緩慢,尤其是底蛻膜組織難以排出有關,滋養(yǎng)層細胞可以長期存活并具有功能,從而影響子宮內膜修復。此時,可以采用縮宮素[9]、雌孕激素[10]或生化湯、紫草、益母草等中藥[11]治療。個別婦女流產后出血量多甚至發(fā)生大出血、失血性休克,需緊急處理。因此,藥流應在醫(yī)生的監(jiān)護下和有急救條件的醫(yī)療單位開展。另外,藥流后由于宮頸口松弛、出血時間長,甚至在長時間出血后進行清宮術或過早性生活均會增加感染的機會,所以藥流后出血時間長應常規(guī)使用抗菌藥物,且最好去醫(yī)院復診檢查。流產后可能很快恢復排卵,在轉經后應及時落實避孕措施,以免再次妊娠。

總之,藥物流產是一種非手術的人工流產,它能減輕婦女對手術的恐懼心理和痛苦,并可避免人工流產綜合征、宮頸和子宮的機械性損傷及人流術后宮頸宮腔粘連的危險,尤其對于疤痕子宮合并早孕者,但它還存在流產后出血時間長和潛在有大出血的危險。它只能是避孕失敗的補救措施之一,而且藥物流產與人工流產并不能相互替代,而是互相補充,應在孕婦知情下根據(jù)婦女妊娠的具體情況和不同要求,以安全為前提,選擇恰當?shù)牧鳟a方法。再次強調,藥物流產必須在有急救措施和急診刮宮設備的醫(yī)療單位、在醫(yī)務人員監(jiān)護下有選擇地應用;應用藥物流產必須嚴格掌握適應證和禁忌證,以確保妊娠婦女的安全和健康。

[1] 余曉英,張玉娟.宮腔鏡診治藥流不全 36例分析.陜西醫(yī)學雜志,2005(10):1314-1315.

[2] 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1515-1516.

[3] 嚴春玲.影響藥物流產效果的相關因素分析.中國婦幼保健,2005,20(22):3007-3009.

[4] 何轉菊.米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產 36例療效分析.中國社區(qū)醫(yī)師,2008,14(10):84.

[5] 吳 琳,胡巧玲.米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產20例.陜西醫(yī)學雜志,2001,30,(1):33.

[6] 魏秀錦.口服米索前列醇藥物流產致過敏性休克 1例.中國誤診學雜志,2005(9):1795-1796.

[7] 李 冰.藥物流產嚴重并發(fā)癥 6例報道.中國計劃生育學雜志,1997,6(6):370.

[8] 鄒東寰,劉四清,舒瓊芳,等.宮腔鏡在藥物流產后反復陰道流血的應用.哈爾濱醫(yī)藥,2005,25(1):28.

[9] 秦勝榮.藥物流產后加注催產素對縮短陰道流血時間的臨床研究.中國婦幼保健,2005,20(19):2497.

[10] 吳耀新.藥物流產后加用雌激素縮短陰道出血時間的觀察.華夏醫(yī)學,2005,18(4):582-583.

[11] 曾志芳,張麗燕.藥物流產后陰道出血的四種療法效應比較.中國民族民間醫(yī)藥,2009,(07)84-85.