鄔 銳 ,周 彬

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,四川 成都 610072)

患者,男,35歲,于 2008年 10月 22日因雙側(cè)肩背部、多關(guān)節(jié)疼痛 2月,雙下肢疼痛無(wú)力半月入院。入院前 2月出現(xiàn)雙側(cè)肩背部疼痛,無(wú)上肢麻木。之后感雙肩關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)掌指、近指關(guān)節(jié)疼痛。半月前出現(xiàn)雙側(cè)下肢疼痛,行走時(shí)加重,伴無(wú)力麻木,右側(cè)明顯。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查類風(fēng)濕因子(RF)38 IU/ml,C反應(yīng)蛋白(CRP)56 mg/L,診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”,給予消炎鎮(zhèn)痛等治療無(wú)緩解。查體:體溫:37～37.5℃;血壓:左上肢 120/70mmHg,右上肢 126/74 mmHg,左下肢 130/78mmHg,右下肢 102/56 mmHg;淺表淋巴結(jié)不大,心肺及腹部檢查未見(jiàn)異常。右側(cè)腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。胸骨旁、脊柱兩側(cè)、腹部、脊肋角未聞及血管雜音。雙上肢肌力 5級(jí),雙下肢肌力 4級(jí)。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)11.78×109/L,中性粒細(xì)胞(N)69.7%,血紅蛋白(HB)159 g/L,血小板(PLT)280×109/L;肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶檢查無(wú)異常;抗核抗體(ANA)1:320,抗雙鏈 DNA(ds-DNA)抗體陰性,抗核提取物(ENA)抗體譜陰性;抗環(huán)狀胍氨酸多肽抗體(CCP)陰性;RF陰性;抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(PR3)10.7 U/ml,抗人髓過(guò)氧化物酶(MPO)陰性;IgG 21.7 g/L,補(bǔ)體,抗溶血性鏈球菌O(ASO)無(wú)異常;CRP 60.5 mg/L;血沉(ESR)22 mm/h;雙肩關(guān)節(jié)、雙側(cè)髂骨、恥骨、坐骨及髖關(guān)節(jié)攝片未見(jiàn)異常;肌電圖無(wú)異常;右側(cè)髂外動(dòng)脈及右側(cè)肱動(dòng)脈彩色多普勒未見(jiàn)異常;入院后給予美洛昔康止痛,血栓通活血化瘀等治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)?？紤]患者有下肢疼痛無(wú)力麻木等癥狀,進(jìn)一步行動(dòng)脈造影提示:右側(cè)髂外動(dòng)脈主干狹窄約 50%;升主動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈主干未見(jiàn)異常;雙側(cè)頸總、頸內(nèi)外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈未見(jiàn)異常;雙側(cè)腎動(dòng)脈主干及分支未見(jiàn)異常;雙側(cè)髂總動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)髂外動(dòng)脈未見(jiàn)異常。診斷:大動(dòng)脈炎。給予甲潑尼龍 40 mg靜脈滴注 qd,雷公藤 20mg tid治療,之后下肢疼痛、無(wú)力、麻木好轉(zhuǎn),ESR、CRP降至正常。

討論 大動(dòng)脈炎是大血管的慢性非特異性炎癥,在局部癥狀出現(xiàn)前數(shù)周可出現(xiàn)發(fā)熱、食欲減退、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀。隨病情發(fā)展,受累動(dòng)脈狹窄,全身癥狀減輕或消失,出現(xiàn)病變動(dòng)脈供血區(qū)域缺血的表現(xiàn)。在動(dòng)脈狹窄部位可聞及血管雜音,但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),主動(dòng)脈狹窄達(dá) 60%時(shí)才出現(xiàn)血管雜音,狹窄 70%左右時(shí)雜音最明顯,而當(dāng)狹窄達(dá) 80%以上時(shí)雜音減弱或消失。本病活動(dòng)期可出現(xiàn) ESR增快,CRP及 WBC增高,lgG和lgM升高,RF陽(yáng)性。無(wú)創(chuàng)性檢查可采用彩色多普勒、CT、核磁共振成像(MRI)、數(shù)字減影血管造影(DSA),但準(zhǔn)確性均低于動(dòng)脈造影。動(dòng)脈造影被公認(rèn)為診斷大動(dòng)脈炎的重要方法,早期可見(jiàn)主動(dòng)脈管壁多發(fā)局限性不規(guī)則改變,晚期可見(jiàn)管腔狹窄或閉塞,少數(shù)呈動(dòng)脈擴(kuò)張[1]。本患者首先出現(xiàn)肩背部疼痛,并有腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)疼痛,且 RF及 CRP升高,易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,但該診斷無(wú)法解釋下肢疼痛麻木無(wú)力等缺血癥狀。RF陽(yáng)性并不僅見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,還可見(jiàn)于其他自身免疫性疾病、慢性感染性疾病,甚至部分健康人尤其是老年人[2]。臨床工作中凡 40歲以下尤其女性患者出現(xiàn)肢體缺血癥狀均應(yīng)警惕本病,應(yīng)認(rèn)真查體,了解四肢血壓、動(dòng)脈搏動(dòng)情況,積極行血管超聲甚至動(dòng)脈造影檢查,盡早明確診斷以免耽誤治療。

[1]吳東海,王國(guó)春 .臨床風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第 6版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.