鐘 鑒,汪文章 ,易雪冰,談 偉

ZHONG Jian,WANGWen-zhang,YIXue-bing,TANWei

(四川省骨科醫(yī)院放射科,四川成都 610041)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位并不少見,在肩部損傷中占 4% ～6%[1]。全脫位容易診斷,半脫位(Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷)時鎖骨外端向上移位不明顯,一般僅表現(xiàn)為肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬,部份喙鎖間隙略寬。因此半脫位容易漏診,貽誤治療?，F(xiàn)收集我院 2008～2009年 40例Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷 X射線平片資料進行回顧性分析,探討 X射線攝影對Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷的診斷質(zhì)量,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例患者均經(jīng) CT檢查確診為單側(cè)Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷,其中男 25例,女 15例,年齡 22～48歲,中位年齡 35歲;右側(cè) 24例,左側(cè) 16例;向上半脫位39例,其中向后半脫位 1例。分別采用常規(guī)前后位、站立前后位中心線向頭側(cè)傾斜 15度經(jīng)喙突攝入及肩部應(yīng)力位照片。臨床表現(xiàn)上均有疼痛和功能障礙以及局部壓痛。

1.2 攝片方法 應(yīng)用特殊位置并改進攝片方式。①肩部前后位 X射線片:40例患者均取立位或坐位,雙臂下垂,傷側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)對準(zhǔn)平板探測器中心,中心線經(jīng)喙突攝入,曝光時囑患者屏氣,前后位投照。②肩部應(yīng)力位X射線片:18例患者取立位或坐位前后位,雙臂下垂,兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)對準(zhǔn)平板探測器橫中線,身體正中面或脊柱對暗盒縱中線,體重 75 kg以內(nèi)者腕部懸掛的重量為4.5 kg,而 75 kg以上者增加至 7.5 kg才能起重力牽拉作用[2],曝光時囑患者屏氣。③直立前后位 X射線片:40例患者直立前后位,中心線向頭側(cè)傾斜 15度經(jīng)喙突射入,可清楚顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙,腕部不懸掛重量。

2 結(jié)果

40例均攝單側(cè)常規(guī)前后位、中心線向頭側(cè)傾斜 15度經(jīng)喙突射入直立前后位 X射線片,其中肩部應(yīng)力前后位 18例,X射線片所見肩鎖關(guān)節(jié)間隙寬度 0.6～0.7 cm 8例,3例喙鎖間距略寬。鎖骨遠(yuǎn)端下緣骨皮質(zhì)白線與肩峰端骨致密線延續(xù)性中斷 36例診斷準(zhǔn)確;1例后脫位肩部前后位、應(yīng)力位未能顯示脫位征象,經(jīng) CT掃描 3D重建確診;1例因肩鎖關(guān)節(jié)畫線不準(zhǔn)而漏診;2例因肩部過度向前旋轉(zhuǎn)而漏診,加攝站立前后位中心線向頭側(cè)傾斜 15度經(jīng)喙突攝入照片,清楚顯示脫位征象。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)間隙正常 5mm以內(nèi)[3],喙鎖間隙正常寬度為 6～8mm[4,5]。外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位多系直接暴力自上而下沖擊肩峰,也可間接暴力過度向下牽引肩關(guān)節(jié)所致。當(dāng)鎖骨遠(yuǎn)端向上移位小于鎖骨寬度的一半,可認(rèn)為肩鎖韌帶完全性撕裂,伴喙鎖韌帶撕裂[6],引起半脫位,即Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷[7]。

3.1 Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷診斷不準(zhǔn)確、漏診的原因及預(yù)防措施 ①診斷不準(zhǔn)確、漏診的原因:初診患者以單側(cè)普通平片檢查居多,對疑診的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者未進行應(yīng)力 X射線檢查;因患者緊張、疼痛被動體位攝片,檢查方法單一、不準(zhǔn)確;目前對Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷的 X射線診斷尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)病例鎖骨外端向上移位不明顯,表現(xiàn)為肩鎖關(guān)節(jié)間隙大于 5 mm者亦不多,少數(shù)病例喙鎖間隙有增寬;掌握肩鎖關(guān)節(jié)的正常 X射線解剖畫線的認(rèn)識不夠,主要在鎖骨遠(yuǎn)端端下緣骨皮質(zhì)白線與肩峰端骨致密線延續(xù)性中斷與否的判斷。②預(yù)防措施:拍片時注意體位、中心線,取前后站立位,對疑診的病例需攝應(yīng)力 X射線片,雙手各懸吊 4.5 kg重物,放松肌肉,拍攝雙肩前后正位 X射線片對比;掌握肩鎖關(guān)節(jié)的正常 X射線解剖畫線方法,即鎖骨遠(yuǎn)端下緣骨皮質(zhì)白線與肩峰端骨致密線延續(xù)性。部分病例應(yīng)力位 X射線片表現(xiàn)陰性,要緊密結(jié)合臨床病史和體格檢查,必要時做雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)薄層高分辨 CT(HRCT),進行多平面重建(MPR)或 3D重建確定診斷。

3.2 X射線診斷要點 肩鎖關(guān)節(jié)的 X射線攝影方法可采用前后立位、應(yīng)力位以及中心線向頭側(cè)傾斜 15度經(jīng)喙突射入前后位攝影;其中以前后位片肩鎖關(guān)節(jié)顯示最清楚,立、臥位均可,中心線對準(zhǔn)肩胛盂上方垂直射入,對疑診病例應(yīng)加攝應(yīng)力位,中心線向頭側(cè)傾斜 15度經(jīng)喙突射入前后位攝影是對Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷檢查的有益補充。本組 40例中診斷不準(zhǔn)確者 4例。其主要原因是 X射線投照方法的應(yīng)用和對Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷 X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識不足。筆者認(rèn)為合理的應(yīng)用投照方法及鎖骨遠(yuǎn)端下緣骨皮質(zhì)白線與肩峰端骨致密線延續(xù)性中斷的判斷是 X射線診斷Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵因素,能減少漏診,提高診斷質(zhì)量。

[1]趙定麟 .骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:科學(xué)出版社,2007.

[2]王學(xué)謙 .創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].下卷.天津:天津科技翻譯出版公司,2007.

[3]田偉 .實用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.