張素霞

吞咽困難是腦梗塞常見的癥狀,常由球麻痹或假 性球麻痹引起,輕者只有吞咽不暢感或者出現(xiàn)誤咽,重者出現(xiàn)水、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)的攝取不足。合并有吞咽障礙的患者常因禁食或進(jìn)食不當(dāng)造成脫水、營(yíng)養(yǎng)不良及吸入性肺炎,對(duì)預(yù)后造成不良的影響,甚至是直接造成死亡的原因之一。因此,對(duì)吞咽功能障礙者及時(shí)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練,改善吞咽功能,減少并發(fā)癥是很有必要的。2008 ～2010年我科共收住36例腦梗塞伴吞咽困難患者,通過(guò)實(shí)施以吞咽功能訓(xùn)練為主的康復(fù)護(hù)理措施,取得較好效果,護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組36例患者,男24例,女12例,年齡49 ～81歲?；颊呷拷?jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為腦梗塞,診斷符合我國(guó)現(xiàn)行腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔胁煌潭鹊耐萄收系K,且均意識(shí)清,能配合進(jìn)行吞咽訓(xùn)練者。吞咽困難程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)[1]評(píng)價(jià):患者端坐,飲溫開水30 mL,觀察所需時(shí)間和嗆咳情況, 1級(jí):1 ～5 s內(nèi)飲完,無(wú)嗆咳;2級(jí):分2次以上飲完,無(wú)嗆咳;3級(jí):一次飲完,有嗆咳;4級(jí):5 ～10 s,兩次以上飲完,有嗆咳;5級(jí):頻繁嗆咳, 10 s內(nèi)不能飲完。

1.2 康復(fù)方法按康復(fù)醫(yī)學(xué)吞咽困難的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練方法進(jìn)行。

1.3 療效判斷治愈:吞咽困難消失,飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí);有效:吞咽困難明顯改善,飲水試驗(yàn)評(píng)定2 級(jí);無(wú)效:吞咽困難改善不明顯,飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。

1.4 結(jié)果顯效(1級(jí))21例;有效(2級(jí))10例;無(wú)效(3級(jí)以上)5例,總有效率為86.1%。

2 臨床護(hù)理

2.1 心理護(hù)理腦梗塞多數(shù)有肢體功能障礙和言語(yǔ)障礙,生活不能自理,對(duì)康復(fù)失去信心,出現(xiàn)焦慮、抑郁、自棄等情緒,康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的順利實(shí)施取決于患者對(duì)訓(xùn)練的合作態(tài)度。因此,做好心理護(hù)理很有必要,應(yīng)當(dāng)讓患者知道經(jīng)過(guò)治療和康復(fù)訓(xùn)練后,各種功能障礙可得到最大的改善,大部分患者生活能自理,從而取得患者的信任和合作。

2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練①增加面部肌群的運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)和下頜的張合運(yùn)動(dòng):讓患者鼓腮、吹氣、空咀嚼、微笑、閉眼、皺眉、張頜、閉頜運(yùn)動(dòng),伸舌做左右、前后、舌背抬高運(yùn)動(dòng)或阻力運(yùn)動(dòng)[2]。 ②咽部冷刺激:每日3餐前使用冰凍的裹有濕紗布的筷子輕刺軟腭、舌根、咽后壁,然后讓患者做空吞咽動(dòng)作,寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射,反復(fù)訓(xùn)練可誘發(fā)吞咽和吞咽能力,提高口腔黏膜的感受性。③吮吸訓(xùn)練:患者食指戴上膠套放入口中,模仿吮吸動(dòng)作,體驗(yàn)吮吸的感覺(jué),每次吮吸20次,每日2 ～3次。④屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng),患者坐在椅子上,雙手支撐椅面做推壓動(dòng)作,屏氣,此時(shí)胸廓固定,聲門緊閉,然后突然松手,聲門大開,呼氣發(fā)生,這樣可以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能,強(qiáng)化軟腭的肌力, 有助于除去殘留在咽部中的食物。⑤喉抬高訓(xùn)練:患者把手指放于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣,在訓(xùn)練者吞咽時(shí),感覺(jué)它向上運(yùn)動(dòng)。然后讓患者照鏡子將自己的手指置于甲狀軟骨上,模仿上述動(dòng)作20次,每日2 ～3次, ⑥咳嗽訓(xùn)練:努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。以上訓(xùn)練進(jìn)行兩周后,患者的吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn),再進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。

2.3 進(jìn)食訓(xùn)練①選擇體位,可取半臥位,即讓患者軀干上抬30°仰臥位,頭部前屈,亦可取坐位進(jìn)食,這樣易引起吞咽反射。 ②選擇食物形態(tài),食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段,本著先易后難的原則,容易吞咽的食物特征為密度均一、有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散、通過(guò)咽及食管時(shí)容易變形、不在黏膜上殘留。此外,還要兼顧食物的色、香、味及溫度等[3]。③最適于吞咽的每次攝食入口量,正常人約20 mL。一般先進(jìn)少量(3 ～4 mL),后酌情增加。還要注意餐具的選擇,開始以薄而小的勺子為宜。④交互吞咽訓(xùn)練,每次進(jìn)食吞咽后,應(yīng)反復(fù)做幾次空吞咽,使食物全部咽下,然后再進(jìn)下一勺。每次進(jìn)食吞咽后飲少量的水(1 ～2 mL),有利于刺激誘發(fā)吞咽反射,除去咽部殘留食物。⑤訓(xùn)練時(shí)間的選擇,每日3餐前根據(jù)上述內(nèi)容有針對(duì)性地進(jìn)行訓(xùn)練,每次訓(xùn)練20 ～30 min。另外,患者情緒常不穩(wěn)定,煩躁、易怒、不合作,要向患者講清病情、治療過(guò)程、訓(xùn)練時(shí)間與轉(zhuǎn)歸等,積極疏導(dǎo),盡可能爭(zhēng)取密切配合。

[1] 大西幸子,孫啟良.腦卒中患者攝食—吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 1997, 12(3):141.

[2] 楊錦梅.腦卒中吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志, 2005, 40(6):464.

[3] 勵(lì)建安,王彤.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社, 2002:174.